En sammenhengende helsetjeneste – et etisk imperativ

Vi sitter i en båt og ror med to årer; i den ene holder vi mulighetene teknologien gir, i den andre holder vi etisk refleksjon over valgene vi må gjøre. 

Takk for dette innlegget som problematiserer hvordan avgjørelser og handlinger i spesialisthelsetjenesten har sine innvirkninger på ressursbruk i primærhelsetjenesten. Med begrenset total ressursmengde kan ressurser som brukes på noe, ikke brukes på noe annet, og dermed innebærer all ressursbruk prioriteringer. Førde og Miljeteig oppfordrer leger i spesialisthelsetjenesten til å ta hensyn til ressursbruken de utløser gjennom sine handlinger, slik jeg oppfatter det først og fremst relatert til behandlingsbegrensning.

Det som forblir uklart, er hvordan forfatterne ser for seg at dette skal foregå i praksis. Slik jeg leser innlegget, appelleres det først og fremst til hver enkel lege og til dens vurderinger og dømmekraft. Slike avgjørelser bør heller baseres på en enighet i fagmiljøene, eller helst i samfunnet, enn enkelte legers skjønn.

Leger kan ta, og tar, feil i sine vurderinger av prognosen og av verdien av et liv med funksjonshemming. For eksempel er det fortsatt en utbredt holdning at mange pasienter med alvorlige traumatiske hodeskader «ender opp som grønnsak», mens en norsk nasjonal studie viste at kun svært få av pasientene har vedvarende nedsatt bevissthetsnivå (1). Videre har studier vist at helsepersonell systematisk undervurderer livskvaliteten til mennesker med funksjonshemming (2). Et eksempel på et område med uenighet mellom ulike fagmiljøer der pasienter vil kunne oppleve stor variasjon avhengig av hvilken lege de møter, er respiratorstøtte for pasienter med kroniske nevrologiske sykdommer som amyotrof lateralsklerose.

Å diskutere og oppfordre til behandlingsbegrensning er riktig og viktig, men den bør i størst mulig grad skje basert på felles diskusjoner og standarder. Det vil uansett alltid være nødvendig med individuelle diskusjoner og vurderinger, men slike avgjørelser bør ikke kun overlates til den enkelte leges vurderinger. Det vil innebære uønsket variasjon og være i strid med rettferdighetsprinsippet. Det samme gjelder vurderinger basert på situasjonen i den enkeltes kommune, også her bør det være nasjonale standarder.

Litteratur:
1. Løvstad M, Andelic N, Knoph R et al. Rate of disorders of consciousness in a prospective population-based study of adults with traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil 2014; 29(5): E31-43. doi: 10.1097/HTR.0000000000000017.
2. Crocker TF, Smith JK & Skevington SM. Family and professionals underestimate quality of life across diverse cultures and health conditions: systematic review. J Clin Epidemiol 2015; 68(5): 584-595. doi: 10.1016/j.jclinepi.2014.12.007.

Takk for at dere setter lys på dette viktige temaet, som gjentar seg i våre ulike helsetjenester. Det er krevende å stå inne for avgjørelser som i et kortsiktig perspektiv kan virke brutale. Likevel er det ikke etisk riktig å unngå refleksjon over helheten og det langsiktige perspektivet. Hvordan kan vi som leger og annet helsepersonell ruste oss bedre for å tåle dette arbeidet?

Takk for viktige kommentarer. Frank Becker skriver at «slik jeg leser innlegget, appelleres det først og fremst til hver enkelt lege og til dens vurderinger og dømmekraft», og at slike avgjørelser heller bør baseres på enighet i fagmiljøene eller i samfunnet. Vi er enige i at prioriteringsbeslutninger og grenser for behandling med lav forventet nytte og høye kostnader bør diskuteres i fagmiljøer og i samfunnet. Samtidig kan ikke disse vurderingene og hensynet til ressursbruk gjøres til et rent systemansvar. Det er en grunnleggende etisk plikt for den enkelte kliniker. Både lovverk og legeetiske regler pålegger oss å bidra til en rettferdig fordeling av begrensede ressurser og å ta hensyn til konsekvensene egne beslutninger har for andre pasienter og for den samlede ressursbruken.

Becker påpeker videre at «å diskutere og oppfordre til behandlingsbegrensning er riktig og viktig, men bør i størst mulig grad skje basert på felles diskusjoner og standarder». Etablerte prioriteringskriterier – alvorlighet, nytte og ressursbruk ivaretar etikken og likebehandlingsprinsippet og må danne basis i slike diskusjoner. Disse skal ikke bare gjelde på systemnivå, men også være førende i kliniske beslutninger. I situasjoner der nytten er usikker eller begrenset, og ressursbruken høy, må ressursbruk – både i sykehuset og etter utskrivelse – være en legitim del av vurderingsgrunnlaget. Å unnlate å tematisere dette av frykt for å framstå som uetisk, er en dårlig løsning. 

I konkrete avgjørelser om behandlingsbegrensing av svært ressurskrevende behandling med lav forventet nytte er det likevel avgjørende at slike vurderinger forankres bredere enn hos den enkelte lege. Vi er enige i at vurdering av prognose er vanskelige, og at vi kan ta feil.  Som både Bjerkreim-Bentzen og Doksrød påpeker i sine kommentarer er gode, kollektive beslutningsprosesser nødvendige. I avdelinger hvor det ikke er satt av tilstrekkelig tid og rom for tverrfaglige drøftinger av disse avgjørelsene, bør dette etableres som en del av forsvarlig drift. Kliniske etikkomiteer og etablerte refleksjonsarenaer i avdelinger hvor disse problemstillingene er hyppige, er sentrale for å sikre konsistens, åpenhet og faglig forankring. Individuelt ansvar og kollektive prosesser er ikke motsetninger, men gjensidige forutsetninger for rettferdig prioritering.