Takk for viktige kommentarer. Frank Becker skriver at «slik jeg leser innlegget, appelleres det først og fremst til hver enkelt lege og til dens vurderinger og dømmekraft», og at slike avgjørelser heller bør baseres på enighet i fagmiljøene eller i samfunnet. Vi er enige i at prioriteringsbeslutninger og grenser for behandling med lav forventet nytte og høye kostnader bør diskuteres i fagmiljøer og i samfunnet. Samtidig kan ikke disse vurderingene og hensynet til ressursbruk gjøres til et rent systemansvar. Det er en grunnleggende etisk plikt for den enkelte kliniker. Både lovverk og legeetiske regler pålegger oss å bidra til en rettferdig fordeling av begrensede ressurser og å ta hensyn til konsekvensene egne beslutninger har for andre pasienter og for den samlede ressursbruken.
Becker påpeker videre at «å diskutere og oppfordre til behandlingsbegrensning er riktig og viktig, men bør i størst mulig grad skje basert på felles diskusjoner og standarder». Etablerte prioriteringskriterier – alvorlighet, nytte og ressursbruk ivaretar etikken og likebehandlingsprinsippet og må danne basis i slike diskusjoner. Disse skal ikke bare gjelde på systemnivå, men også være førende i kliniske beslutninger. I situasjoner der nytten er usikker eller begrenset, og ressursbruken høy, må ressursbruk – både i sykehuset og etter utskrivelse – være en legitim del av vurderingsgrunnlaget. Å unnlate å tematisere dette av frykt for å framstå som uetisk, er en dårlig løsning.
I konkrete avgjørelser om behandlingsbegrensing av svært ressurskrevende behandling med lav forventet nytte er det likevel avgjørende at slike vurderinger forankres bredere enn hos den enkelte lege. Vi er enige i at vurdering av prognose er vanskelige, og at vi kan ta feil. Som både Bjerkreim-Bentzen og Doksrød påpeker i sine kommentarer er gode, kollektive beslutningsprosesser nødvendige. I avdelinger hvor det ikke er satt av tilstrekkelig tid og rom for tverrfaglige drøftinger av disse avgjørelsene, bør dette etableres som en del av forsvarlig drift. Kliniske etikkomiteer og etablerte refleksjonsarenaer i avdelinger hvor disse problemstillingene er hyppige, er sentrale for å sikre konsistens, åpenhet og faglig forankring. Individuelt ansvar og kollektive prosesser er ikke motsetninger, men gjensidige forutsetninger for rettferdig prioritering.
I. Miljeteig og R. Førde svarer
Takk for viktige kommentarer. Frank Becker skriver at «slik jeg leser innlegget, appelleres det først og fremst til hver enkelt lege og til dens vurderinger og dømmekraft», og at slike avgjørelser heller bør baseres på enighet i fagmiljøene eller i samfunnet. Vi er enige i at prioriteringsbeslutninger og grenser for behandling med lav forventet nytte og høye kostnader bør diskuteres i fagmiljøer og i samfunnet. Samtidig kan ikke disse vurderingene og hensynet til ressursbruk gjøres til et rent systemansvar. Det er en grunnleggende etisk plikt for den enkelte kliniker. Både lovverk og legeetiske regler pålegger oss å bidra til en rettferdig fordeling av begrensede ressurser og å ta hensyn til konsekvensene egne beslutninger har for andre pasienter og for den samlede ressursbruken.
Becker påpeker videre at «å diskutere og oppfordre til behandlingsbegrensning er riktig og viktig, men bør i størst mulig grad skje basert på felles diskusjoner og standarder». Etablerte prioriteringskriterier – alvorlighet, nytte og ressursbruk ivaretar etikken og likebehandlingsprinsippet og må danne basis i slike diskusjoner. Disse skal ikke bare gjelde på systemnivå, men også være førende i kliniske beslutninger. I situasjoner der nytten er usikker eller begrenset, og ressursbruken høy, må ressursbruk – både i sykehuset og etter utskrivelse – være en legitim del av vurderingsgrunnlaget. Å unnlate å tematisere dette av frykt for å framstå som uetisk, er en dårlig løsning.
I konkrete avgjørelser om behandlingsbegrensing av svært ressurskrevende behandling med lav forventet nytte er det likevel avgjørende at slike vurderinger forankres bredere enn hos den enkelte lege. Vi er enige i at vurdering av prognose er vanskelige, og at vi kan ta feil. Som både Bjerkreim-Bentzen og Doksrød påpeker i sine kommentarer er gode, kollektive beslutningsprosesser nødvendige. I avdelinger hvor det ikke er satt av tilstrekkelig tid og rom for tverrfaglige drøftinger av disse avgjørelsene, bør dette etableres som en del av forsvarlig drift. Kliniske etikkomiteer og etablerte refleksjonsarenaer i avdelinger hvor disse problemstillingene er hyppige, er sentrale for å sikre konsistens, åpenhet og faglig forankring. Individuelt ansvar og kollektive prosesser er ikke motsetninger, men gjensidige forutsetninger for rettferdig prioritering.