Fleire pasientar enn før får utført allogen stamcelletransplantasjon ved akutt myelogen leukemi. Behandlingstilbodet er like godt uansett kor i landet du bur.
Busterud og medforfattarar har i studien som nå blir publisert i Tidsskriftet, kartlagt bruken av konsolidering med allogen stamcelletransplantasjon for pasientar med akutt myelogen leukemi (AML) (1). I studieperioden, som varte frå 2005–22, vart 87 % av pasientane transplantert ved Rikshospitalet. Dei hadde nasjonalt eineansvar for tenesta til og med 2005, og transplantasjonsprogrammet blei akkreditert i 2017 (2). Frå 2006 har Haukeland universitetssjukehus transplantert utvalde pasientar med familiedonor.
Totalt gjennomgjekk i overkant av 20 % av dei 2 979 pasientane med akutt myelogen leukemi i perioden allogen stamcelletransplantasjon. Eit mål med studien var å finne ut om det var større skilnader mellom helseregionane i bruken av tenesta. Det blei ikkje påvist.
Transplantasjon vart stadig vanlegare i løpet av perioden. I 2005 blei 14 pasientar med akutt myelogen leukemi transplantert, medan det frå 2005 har vore ein auke til mellom 50 og 60 pasientar dei siste åra. For best mogeleg resultat er fleire faktorar avgjerande: seleksjon av pasientar der nytte av behandlinga kjem godt ut i forhold til risiko, gjennomføring av transplantasjonsprogrammet etter internasjonale standardar og tett oppfølging etter utskriving av pasienten, utført av hematologar ved lokalsjukehusa i samarbeid med transplantasjonssenteret.
Då transplantasjonsprogrammet starta i 1985 (3), var øvre aldersgrense 40 år (4). På tidleg 2000-tal vart aldersgrensa heva til 60 år (4). I studien var eldste transplanterte pasient frå alle fire helseregionane 72–74 år. Trass i at median alder til pasientane frå Helse Sør-Øst (54 år) og Helse Nord (60 år) var høgare enn hos pasientane frå Helse Vest (50 år) og Helse Midt (48 år), hadde dette ikkje negativ effekt med omsyn til prognosen. Ein såg derimot generelt betre resultat over tid i perioden. Signifikant fleire pasientar (63 %) var i live fem år etter transplantasjon i den siste perioden (2017–22), samanlikna med den første perioden (48 %, 2005–10).
Høg median alder ved allogen stamcelletransplantasjon i Helse Nord kan kanskje forklarast av demografiske forhold. I det meste av perioden har det vore felles nasjonale retningsliner for behandling av akutt myelogen leukemi og regelmessige møte mellom representantar for transplantasjonssentera og dei andre universitetssjukehusa for å sikre einsarta behandling. Skilnader med omsyn til komorbiditet eller ulik vurdering av eldre pasientar mellom helseregionane, er difor mindre sannsynleg. Eit nasjonalt register over pasientar med akutt myelogen leukemi kunne ha gitt nyttig informasjon om dette, men det har vi dessverre ikkje enno.
Allogen stamcelletransplantasjon reduserer risikoen for tilbakefall med 60 % (5). Ved myeloablativ (beinmargsutryddande) kondisjonering er alder ein vesentleg risikofaktor for transplantasjonsrelatert død. Doseredusert kondisjonering som er tolerabel for eldre pasientar, har gjort det mogleg å transplantere eldre. Toksisiteten i den tidlege posttransplantasjonsfasen blir redusert, og effekten av det nye immunforsvaret (transplantat-mot-leukemi-effekt (GvL)) er svært sentralt for å unngå tilbakefall.
Allogen stamcelletransplantasjon reduserer risikoen for tilbakefall med 60 %
I løpet av studieperioden var det ein signifikant reduksjon i transplantasjonsrelatert mortalitet. Infeksjonsprofylakse og preemptiv behandling ved reaktivering av cytomegalovirus har vore i bruk i heile studieperioden, og nedgangen i infeksjonar kan ikkje forklare denne reduksjonen. Data frå Rikshospitalet har derimot vist ein sterk reduksjon i akutt- og kronisk transplantat-mot-vert-sjukdom (GvHD) etter at antitymocyttglobulin vart innført i 2014 som profylakse mot GvHD hos pasientar utan familiedonor, som fekk stamceller frå perifert blod (6).
I løpet av studieperioden var det ein signifikant reduksjon i transplantasjonsrelatert mortalitet
Også for andre blodkreftsjukdommar har vi sett stor endring i klinisk praksis dei siste åra. I 2001 kom tyrosinkinasehemmaren Glivec (imatinib) på marknaden, og antalet pasientar med kronisk myelogen leukemi som vart transplantert, vart sterkt redusert (3). Prognosen for akutt lymfoblastisk leukemi (ALL) har blitt betre ved bruk av lett modifiserte barneprotokollar til yngre vaksne (7), bruk av bispesifikt antistoff (blinatumomab), og behandling med tyrosinkinasehemmar ved Philadelphia-kromosom-positiv akutt lymfoblastisk leukemi (8). CAR-T-behandling er også godkjent til pasientar med refraktær akutt lymfoblastisk leukemi eller ved tilbakefall (8).
Utviklinga av ny effektiv behandling har ikkje kome like langt for akutt myelogen leukemi. Målretta tilleggsbehandling til induksjonsbehandling og betre seleksjon av pasientar med nytte av transplantasjon på bakgrunn av sensitiv måling av restsjukdom, er i bruk, og vil truleg kunne omfatte fleire undergrupper av akutt myelogen leukemi i framtida.
Av Statistisk sentralbyrå sin rapport Seniorer i Norge 2024 går det fram at talet på personar over 67 år vil bli omtrent dobla fram mot 2060 (9). Fleire relativt friske eldre vil få diagnosen akutt myelogen leukemi og vil kunne bli kandidatar for allogen stamcelletransplantasjon. Reduksjonen av komplikasjonar og god nytte av behandlinga også hos eldre er derfor gledeleg.