Allogen stamcelletransplantasjon ved akutt myelogen leukemi 2005–22

Diskusjon

Vi fant at allogen stamcelletransplantasjon ble benyttet i behandlingen hos 674 (22,6 %) av de 2 979 personene som ble diagnostisert med akutt myelogen leukemi i studieperioden. Allogen stamcelletransplantasjon ble i økende grad benyttet som del av behandlingen for akutt myelogen leukemi. Antallet transplantasjoner per år ble mer enn doblet fra perioden 2005–10 til perioden 2017–22. Samtidig med den økende bruken av stamcelletransplantasjon ved akutt myelogen leukemi, ble behandlingsresultatene bedre: femårs overlevelse økte fra 48 % i første periode til 63 % i andre periode.

Våre data bekrefter at allogen stamcelletransplantasjon i dag er en viktig del av behandlingen ved akutt myelogen leukemi i Norge. Akutt myelogen leukemi er den hyppigste årsaken til allogen stamcelletransplantasjon i Norge, så vel som i Europa og Nord-Amerika (4, 5, 10). I Norge benyttes allogen stamcelletransplantasjon først og fremst som en del av førstelinjebehandlingen, i likhet med resten av Europa (5). En studie publisert i 2023 viser at 18 % av alle pasienter med akutt myelogen leukemi, og 36 % av pasientene under 70 år, gjennomgikk allogen stamcelletransplantasjon i Europa i 2016 (10). Dette er en noe lavere andel enn vi påviser i Norge, men forskjellen kan sannsynligvis forklares med at våre observasjoner også omfatter perioden 2017–22. Transplantasjonsaktiviteten har økt både i Norge (figur 1) og i Europa i denne perioden (5, 10). Det ble ikke funnet forskjeller mellom de ulike helseregionene i bruken av allogen stamcelletransplantasjon ved akutt myelogen leukemi.

Det er langt fra alle pasienter med akutt myelogen leukemi som bør tilbys allogen stamcelletransplantasjon. Ved lavrisikosykdom, identifisert ved spesifikke cytogenetiske avvik i leukemicellene, er resultatene ved kjemoterapi så gode at transplantasjon kun er indisert hos de få pasientene som får tilbakefall etter kjemoterapi. Dette gjelder ca. 15 % av pasientene med akutt myelogen leukemi (2). Andre er ikke aktuelle for allogen stamcelletransplantasjon fordi de har kjemoterapiresistent sykdom (10–20 %) (2, 9), mens andre har så alvorlig komorbiditet at transplantasjon ikke er tilrådelig pga. svært høy risiko for transplantasjonsrelatert dødelighet (3).

Verken i Norge eller Europa er det en øvre aldersgrense for allogen stamcelletransplantasjon, men alder er en risikofaktor for transplantasjonsrelatert dødelighet, og sannsynligheten for komorbiditet øker også med alderen (3, 8). Vi finner ingen vesentlige forskjeller mellom regionene når det gjelder alder hos pasientene som har gjennomgått allogen stamcelletransplantasjon for akutt myelogen leukemi. Variasjonsbredden for alder er den samme, men median alder hos pasientene fra Helse Midt og Helse Vest var litt lavere enn hos pasientene fra Helse Nord og Helse Sør-Øst. Utvikling av nye kondisjoneringsregimer bedre tilpasset den enkelte pasienten og pasientens sykdom har foregått i hele studieperioden. Dette har åpnet for at flere pasienter kan tilbys allogen stamcelletransplantasjon enn tidligere, samtidig som transplantasjonsrelatert dødelighet er blitt redusert (4). Det har ført til at stadig eldre pasienter har fått muligheten til slik behandling. Median alder har økt fra 28 år i perioden 1985–90 til nærmere 60 år i dag (4, 7). Antitymocyttglobulin ble rutinemessig tatt i bruk fra 2014 for å forebygge transplantat-mot-vert-sykdom. Donorderiverte T-lymfocytter er avgjørende for utvikling av transplantat-mot-vert-sykdom, men bidrar også med en svært viktig transplantat-mot-leukemi-effekt (12). Antitymocyttglobulin gir en doseavhengig reduksjon av T-lymfocytter, og for å opprettholde en god antileukemisk effekt og samtidig forhindre transplantat-mot-vert-sykdom, er det nødvendig med en balansert reduksjon av donorens T-lymfocytter. Implementeringen av antitymocyttglobulin har bidratt vesentlig til å redusere transplantasjonsrelatert dødelighet (4, 11, 12).

Nasjonal gruppe for allogen stamcelletransplantasjon ble etablert tidlig på 1990-tallet, og her har alle helseregionene vært representert med én eller flere hematologer. Gruppen har utarbeidet og kontinuerlig revidert indikasjonene for allogen stamcelletransplantasjon. Behandlingen er et veletablert tilbud ved akutt myelogen leukemi, og behandlingsmiljøene i Norge har hatt felles retningslinjer for akutt myelogen leukemi og andre maligne blodsykdommer siden 2012 (13). Indikasjonene for allogen stamcelletransplantasjon har vært innarbeidet i disse retningslinjene. Det er grunn til å tro at dette har vært av avgjørende betydning for den omforente og økende bruken av allogen stamcelletransplantasjon ved akutt myelogen leukemi.