Kronikk

Behov for kunnskapsbasert behandling av benzodiazepinavhengighet i LAR

English
    Fatemeh Chalabianloo, John Fredrik Askjer, Andreas Wahl Blomkvist, Kjetil Samuel Dale, Christine Sundal, Beathe Hauge Rønning, Wasifa Sofia Javed Butt, Silvia Zavenova, Anne Gry Ørmen, Christina Dahl Andersen, Kjell Arne Johansson, Lars Thore Fadnes, Jon Mordal
    Se alle artikler
    Fatemeh Chalabianloo

    fatemeh.chalabianloo@helse-bergen.no

    Fatemeh Chalabianloo er spesialist i klinisk farmakologi og i rus- og avhengighetsmedisin og jobber som seksjonsoverlege ved avdeling LAR, Rus- og avhengighetsklinikken, Haukeland universitetssjukehus. Hun er førsteamanuensis ved Universitetet i Bergen og forskningsleder ved nasjonalt forskningssenter for substitusjonsbehandling ved rusmiddelavhengighet (NORCATS).

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

    Se alle artikler
    John Fredrik Askjer

    John Fredrik Askjer er lege i spesialisering i rus- og avhengighetsmedisin, ph.d.-stipendiat og avdelingsoverlege. Han jobber ved Klinikk psykisk helse og avhengighet, Sykehuset i Vestfold.

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

    Se alle artikler
    Andreas Wahl Blomkvist
    Orcid

    Andreas Wahl Blomkvist er spesialist i rus- og avhengighetsmedisin og ph.d.-stipendiat. Han jobber som overlege ved Rusavdelingen, Universitetssykehuset Nord-Norge.

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

    Se alle artikler
    Kjetil Samuel Dale

    Kjetil Samuel Dale er spesialist i rus- og avhengighetsmedisin og jobber som overlege ved Poliklinikk for TSB og LAR, Sykehuset i Telemark.

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

    Se alle artikler
    Christine Sundal

    Christine Sundal er erfaringskonsulent og jobber ved Rus- og avhengighetsklinikken, Haukeland universitetssjukehus. Hun er brukerrepresentant og nestleder i ProLAR Nett.

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

    Se alle artikler
    Beathe Hauge Rønning

    Beathe Hauge Rønning er lege i spesialisering i rus- og avhengighetsmedisin og jobber som konstituert overlege ved Rus- og avhengighetsklinikken, Haukeland universitetssjukehus.

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

    Se alle artikler
    Wasifa Sofia Javed Butt

    Wasifa Sofia Javed Butt er spesialist i rus- og avhengighetsmedisin og ph.d.-stipendiat. Hun jobber som overlege ved Avdeling rus og avhengighet, Akershus universitetssykehus.

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

    Se alle artikler
    Silvia Zavenova

    Silvia Zavenova er spesialist i rus- og avhengighetsmedisin og jobber som overlege ved Rus- og avhengighetsklinikken, Haukeland universitetssjukehus.

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

    Se alle artikler
    Anne Gry Ørmen

    Anne Gry Ørmen er spesialist i rus- og avhengighetsmedisin og jobber som overlege ved Avdeling for rusbehandling, Sykehuset Østfold.

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

    Se alle artikler
    Christina Dahl Andersen

    Christina Dahl Andersen er spesialsykepleier med mastergrad, nasjonal studiekoordinator i NORCATS og jobber ved Rus- og avhengighetsklinikken, Haukeland universitetssjukehus.

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

    Se alle artikler
    Kjell Arne Johansson

    Kjell Arne Johansson er spesialist i rus- og avhengighetsmedisin, jobber som seksjonsoverlege ved Rus- og avhengighetsklinikken, Haukeland universitetssjukehus og er professor ved Universitetet i Bergen.

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

    Se alle artikler
    Lars Thore Fadnes

    Lars Thore Fadnes er spesialist i allmennmedisin og jobber som fastlege i Bergen. Han er forskningsleder for Bergen Addiction Research (BAR) ved Rus- og avhengighetsklinikken, Haukeland universitetssjukehus og professor ved Universitetet i Bergen.

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

    Se alle artikler
    Jon Mordal

    Jon Mordal er spesialist i psykiatri, forsker og avdelingsoverlege ved Klinikk psykisk helse og avhengighet, Sykehuset i Vestfold og forsker ved Akershus universitetssykehus og NORCATS.

    Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.

    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Når gjentatte nedtrappingsforsøk med benzodiazepiner mislykkes, står klinikere i et dilemma: Skal vi alltid holde fast ved idealet om rusfrihet?

    I norske klinikker for legemiddelassistert rehabilitering (LAR) møter vi pasienter som strever med angst, søvnløshet, traumer og abstinensplager. Mange har brukt benzodiazepiner i årevis, ofte i høye doser og kjøpt illegalt. Flere har forsøkt nedtrapping uten å lykkes. Likevel råder det fortsatt betydelig faglig og etisk usikkerhet om hvorvidt noen av disse pasientene bør tilbys stabil, legeforskrevet benzodiazepinbehandling.

    Spørsmålet er kontroversielt. Benzodiazepiner er forbundet med avhengighet, kognitiv svekkelse og økt overdosefare, særlig i kombinasjon med opioider (1–3). Samtidig vet vi at en stor andel LAR-pasienter bruker slike legemidler uavhengig av om vi forskriver dem eller ikke (4–7). Forskjellen er at illegale preparater kan ha ukjent styrke og innhold, ustabil tilgjengelighet og høyere risiko for både forgiftning og overdosedød (8–12).

    En norsk registerstudie viser at omtrent halvparten av LAR-pasientene har fått forskrevet benzodiazepiner minst én gang i løpet av studieperioden (6), og samlet sett bruker trolig opptil to tredeler slike midler, enten forskrevet eller illegalt (4, 5, 7, 13). De siste årene har forskrivningen økt, samtidig som rapportert illegal bruk har gått noe ned (4). Dette kan delvis henge sammen med implementeringen av reviderte nasjonale retningslinjer for behandling ved opioidavhengighet, som åpner for unntaksvis vedlikeholdsbehandling med benzodiazepiner med mål om å redusere risiko og bedre livskvalitet. Effekten og sikkerheten ved dette er imidlertid ikke dokumentert (14, 15).

    For mange oppleves benzodiazepiner å ha en sentral funksjon i hverdagen – for å dempe abstinenser, angst og uro og ved å muliggjøre søvn

    Bak tallene ligger en pasientgruppe med høy sykdomsbyrde, utbredt psykisk komorbiditet og ofte langvarig rusavhengighet (13, 16). For mange oppleves benzodiazepiner å ha en sentral funksjon i hverdagen – for å dempe abstinenser, angst og uro og ved å muliggjøre søvn. Når disse legemidlene fjernes, opplever noen betydelig funksjonsfall og redusert livskvalitet, økt rusmiddelinntak eller overgang til farligere stoffer.

    På det illegale markedet dominerer høypotente benzodiazepiner, som klonazepam og alprazolam, samt i økende grad også designer-benzodiazepiner og kombinasjonspreparater som kan inneholde høypotente syntetiske opioider (8–12). Det er ikke tilfeldig at de som kjøper «gatepiller», foretrekker høypotente midler som gir «mer verdi for pengene». Dette kan samtidig binde dem tettere til rusmiljøer, vinningskriminalitet og videre omsetning av rusmidler for å finansiere egen bruk. Både helserisikoen for den enkelte og de samfunnsmessige konsekvensene av dette er derfor betydelige, og i praksis svært krevende å håndtere, både klinisk og i et bredere samfunnsperspektiv.

    Idealet og virkeligheten

    Idealet og virkeligheten

    Den overordnete oppfatningen i håndtering av benzodiazepinavhengighet er fortsatt at minst mulig bruk er å foretrekke, noe som i utgangspunktet taler for nedtrapping og seponering (14). Dette begrunnes med at langvarig bruk innebærer et betydelig skadepotensial, og at noen pasienter kan lykkes med gradvis reduksjon særlig når dette kombineres med psykososial behandling (16). Samtidig tilsier både klinisk erfaring og tilgjengelige data at dette ikke er gjennomførbart for alle (16, 17). For en del av pasientgruppen mislykkes gjentatte nedtrappingsforsøk, selv med tett og god oppfølging.

    Skal vi da holde fast ved idealet om rusfrihet, selv om konsekvensen for mange blir fortsatt bruk av illegale preparater med høyere risiko? Eller skal vi vurdere en mer pragmatisk skadereduserende tilnærming, slik retningslinjene åpner for (14)? Dagens anbefalinger gir rom for begge strategier, men nettopp derfor ser vi også stor variasjon i praksis. Mange leger som arbeider med legemiddelassistert rehabilitering, opplever betydelig faglig og etisk press i disse vurderingene (15). Dette kan også bidra til variasjoner i forskrivningspraksis blant fastlegene.

    Skal vi da holde fast ved idealet om rusfrihet, selv om konsekvensen for mange blir fortsatt bruk av illegale preparater med høyere risiko?

    Hva er farligst?

    Hva er farligst?

    Samtidig bruk av benzodiazepiner og opioider er assosiert med økt dødelighet (2). Samtidig er kunnskapsgrunnlaget svakt når det gjelder å vurdere hva som er farligst: en stabil og kontrollert forskrivning innenfor rammene for LAR-behandling, eller uforutsigbar illegal bruk i og utenfor behandlingen dersom de faller ut (2, 17).

    De tilgjengelige studiene er hovedsakelig observasjonsstudier fra ulike settinger og med metodologiske begrensninger (2). Noen data tyder også på at seponering av langtids benzodiazepinbruk kan være forbundet med økt risiko for blant annet overdoser, selvmordsforsøk og akutte innleggelser (18). Kunnskapsgrunnlaget er sterkest når det gjelder sammenhengen mellom dødsrisiko og det å falle ut av LAR-behandling (19).

    Dette betyr ikke at forskriving av benzodiazepiner er ufarlig, men det minner oss om at også seponering kan ha utilsiktede og alvorlige konsekvenser. Et viktig poeng er derfor at fravær av dokumentert nytte ikke er det samme som dokumentasjon for at forskrivingen er skadelig for alle.

    Skadereduksjon er ikke resignasjon

    Skadereduksjon er ikke resignasjon

    Skadereduksjon har lenge vært et anerkjent prinsipp i rusbehandling. LAR-behandling er et godt eksempel på dette: Vi anerkjenner at full opioidavholdenhet ikke er realistisk for alle og velger en tilnærming – substitusjonsbehandling med buprenorfin og metadon – som har dokumentert effekt i å redusere dødelighet og bedre livskvalitet hos heroinavhengige (19). Spørsmålet er om det samme prinsippet i noen tilfeller også bør gjelde ved avhengighet til benzodiazepiner.

    Å argumentere for dette innebærer ikke å bagatellisere risikoen. Tvert imot forutsetter det godt overveide og individuelle vurderinger av forventet nytte versus potensiell risiko, basert på streng seleksjon, behandlingsmål, tydelige rammer, tett oppfølging og kontinuerlig revurdering (14). For noen pasienter vil nedtrapping fortsatt være målet, men for andre kan alternativet til vedlikeholdsbehandling være betydelig farligere.

    Det er ingen uenighet om at benzodiazepinavhengighet er en utfordrende klinisk problemstilling i LAR-behandling (1–3). Spørsmålet er om en svært restriktiv praksis kan gjøre situasjonen verre, ved at pasienter velger mer potente og uforutsigbare varianter kjøpt på det illegale markedet (8–12). For en særlig sårbar gruppe pasienter bør vi derfor vurdere om stabil, vedlikeholdsbehandling kan være et mindre onde enn alternativet, samtidig som den kan forbedre deres livskvalitet. Dette er ikke et oppgjør med idealet om rusfrihet, men en erkjennelse av at veien dit ikke er den samme for alle.

    Vi trenger bedre kunnskap

    Vi trenger bedre kunnskap

    Det mest påfallende i denne debatten er hvor tynt kunnskapsgrunnlaget faktisk er. Det finnes i dag ingen gode randomiserte kontrollerte studier som kan gi klare svar på om vedlikeholdsbehandling med benzodiazepiner i LAR-behandling er tryggere eller farligere enn nedtrapping for pasienter med langvarig avhengighet (2, 17, 20). En pågående norsk multisenterstudie undersøker nettopp dette (21). Resultatene vil forhåpentligvis gi et bedre grunnlag for fremtidige anbefalinger. Inntil da må klinikere ta beslutninger på usikkert grunnlag, men skadereduksjonsperspektivet bør være en del av de individuelle vurderingene.

    Kommentarer  ( 2 )
    Dette kommentarfeltet modereres, men kommentarer blir ikke redaksjonelt behandlet ut over å sikre at de følger retningslinjer for vårt kommentarfelt.
    Skriv Kommentar
    Publisert: 14. april 2026
    Utgave 5,  21. april 2026
    Tidsskr Nor Legeforen 14. april 2026 Vol. 146.
    doi:
    10.4045/tidsskr.26.0065
    Opphavsrett: ©️️ Tidsskriftet 2026
    PlumX
    Publisert: 14. april 2026
    Utgave 5, 21. april 2026
    Tidsskr Nor Legeforen 2026 Vol. 146.
    doi: 10.4045/tidsskr.26.0065
    Opphavsrett:
    ©️️ Tidsskriftet 2026
    Plum Print visual indicator of research metrics PlumX Metrics
    PDF
    Skriv ut
    Kommenter artikkel

    Anbefalte artikler

    Nyeste ledige stillinger fra legejobber.no

    Se alle stillinger

    Motta vårt nyhetsbrev! Hold deg oppdatert om ny forskning og medisinske nyheter.

    Meld deg på