Borreliakarditt er en sjelden manifestasjon av systemisk borreliose. Korrekt diagnostikk og behandling vil kunne forebygge unødvendig implantasjon av pacemakere.
En kvinne i 20-årene oppsøkte fastlegen grunnet to dager med hjertebank. Foruten hypotyreose var hun ellers frisk. Hun hadde i tenårene vært utredet for hjertebank uten funn. EKG hos fastlegen viste smalkomplekset regelmessig takykardi med ventrikkelfrekvens 105/minutt uten sikre P-bølger (figur 1), mens blodtrykket var 100/70 mmHg. Hun ble henvist til akuttmottak, der hun ved ankomst hadde god allmenntilstand, stabile vitalia, ingen feber og ubesværet respirasjon. For sikrere å fange opp signaler fra atriene ble det utført transøsofageal EKG, som viste sannsynlige P-bølger skjult i T-bølgen. Som ledd i utredningen fikk hun metoprolol 25 mg peroralt. Det ga påfølgende fall i ventrikkelfrekvensen, og EKG-mønsteret passet med atrioventrikulært blokk grad 1 med uttalt forlenget PR-intervall (380 millisekunder) (figur 2).
Videre utredning avdekket lett forhøyede kardiale biomarkører. Troponin I var 214 ng/L (referanseområde < 16) og NT-proBNP var 676 ng/L (< 300), mens øvrige blodprøver viste normale funn. Også funnene ved ekkokardiografi var normale. Det fremkom at hun var blitt bitt av flått på brystet en måneds tid tidligere, men hun hadde ikke observert utslett.
Pasienten ble innlagt ved hjertemedisinsk avdeling for rytmeovervåkning og utredning. Telemetri viste vedvarende atrioventrikulært blokk grad 1 med PR-intervall opp mot 410 ms, uten betydningsfulle pauser eller bradykardi. MR hjerte på dag 3 viste et diskré signalavvik inferolateralt basalt i venstre ventrikkels frie vegg, som ga mistanke om myokarditt. Pasienten hadde ingen kliniske tegn på infeksjon, og blodkulturene var negative. Borreliaserologi avdekket positiv IgG og gråsone IgM, og det ble startet med intravenøst benzylpenicillin 3 g × 4 for mulig borreliakarditt. Hun ble henvist videre til elektrofysiologisk utredning ved universitetssykehus. Ved elektrofysiologisk undersøkelse dag 8 etter innleggelse ble det bekreftet atrioventrikulært blokk grad 1 med uttalt forlenget PR-intervall, men ingen øvrig arytmisubstrat. Hun ble overflyttet tilbake til lokalsykehus. Det ble utført PET-CT på mistanke om kardial sarkoidose, men denne viste normale funn.
I tråd med internasjonale retningslinjer endret man antibiotika til ceftriakson 2 g × 1 intravenøst (1) . Hun var innlagt totalt i 14 dager og ble utskrevet med en syv dagers intravenøs antibiotikakur i regi av hjemmesykepleien, altså en total behandlingsvarighet på 21 dager. Ved utreise fra lokalsykehuset, ti dager fra oppstart av antibiotika, var PR-intervallet kun grensepatologisk forlenget. Én uke etter endt antibiotikabehandling viste 24-timers rytmeregistrering normofrekvent sinusrytme uten arytmi og normalt PR-intervall (175 ms).
Diskusjon
Diskusjon
Borreliose er en infeksjon forårsaket av spiroketebakterien Borrelia burgdorferi (2) . Borreliose kan deles inn i tidlig lokalisert sykdom, tidlig disseminert borreliose og sen sykdom. Når hjertet affiseres, kalles det borreliakarditt. Tilstanden kan oppstå i tidlig disseminert borreliose, vanligvis innen 1–2 måneder etter infeksjonen. Prevalensen av borreliakarditt i Europa er oppgitt til 0,3–4,0 % blant voksne pasienter med ubehandlet borreliose (3) . Patofysiologien ved sykdommen er ikke fullt forstått (4) .
Symptomer inkluderer palpitasjoner, brystsmerter, dyspné, nærsynkope og synkope. Det vanligste kliniske funnet er atrioventrikulært blokk av varierende grad. Andre rapporterte funn er øvrige arytmier, grenblokk, perikarditt og myokarditt (5) . Borreliakarditt bør mistenkes ved gjennomgått borreliainfeksjon, EKG-funn og hjerterelaterte plager. Bildediagnostikken er uspesifikk, men kan være nødvendig for å utelukke andre tilstander.
Selv om borreliakarditt har god prognose, er dødsfall rapportert. Én av faktorene forbundet med mer alvorlige utfall er uttalt forlenget PR-intervall (> 300 ms) (6) . Ved mistenkt borreliakarditt bør antibiotikabehandling startes umiddelbart, og man bør ikke vente på serologiske prøver før behandlingsstart. Ved milde symptomer og funn er peroral antibiotikabehandling ofte tilstrekkelig. Dersom det foreligger høyere grad av atrioventrikulært blokk eller uttalt forlenget PR-intervall, anbefales ceftriakson intravenøst i 14–21 dager (1) . Midlertidig pacemaker kan være aktuelt, men ved korrekt diagnostisering og behandling av borreliakarditt vil implantasjon av permanent pacemaker sjelden være nødvendig. I 2024 ble det riktignok publisert en svensk registerstudie som inkluderte over 81 000 pasienter med atrioventrikulært blokk (7) , der man identifiserte 102 pasienter som også fikk diagnosen borreliainfeksjon i nær tidsrelasjon til diagnosen for atrioventrikulært blokk, tydende på en årsakssammenheng. I studien fikk halvparten av dem med borreliainfeksjon og atrioventrikulært blokk pacemaker.
Vår pasient hadde primært hjertebank som symptom, mens EKG viste forlenget PR-intervall. Hun hadde ikke observert karakteristisk utslett, og IgM var i gråsonen, mens IgG var positiv. Gitt tidsrelasjonen mellom flåttbitt og symptomdebut, fravær av annen etiologi samt rask bedring av symptomer og EKG-funn etter oppstart av antibiotika, anser vi likevel borreliakarditt som mest trolig.
Konklusjon
Konklusjon
Borreliakarditt er en aktuell differensialdiagnose ved atrioventrikulært blokk og bør særlig utelukkes hos yngre pasienter uten øvrig hjertesykdom. Borreliakarditt har generelt god prognose, og korrekt identifisering og behandling av tilstanden kan forhindre unødvendig implantasjon av pacemaker.
Pasienten har gitt samtykke til at artikkelen blir publisert.
Artikkelen er fagfellevurdert.