Diskusjon
Systemiske infeksjoner hos nyfødte medfører ofte mer uspesifikke symptomer og funn enn hos eldre barn. Diagnostikk og utredning kan derfor være utfordrende. Klinisk presentasjon hos dette barnet inkluderte vekslende feber, slapphet, redusert matinntak og irritabilitet. Dette kan være symptomene på milde, ufarlige infeksjoner, men også på kritisk sykdom hos barn.
Mortalitetsraten ved neonatal sepsis er anslått til 11–19 % globalt (4). Nyfødtes immunforsvar er umodent, og det er økt risiko for alvorlige infeksjoner. De vanligste bakterielle agens er gruppe B-streptokokker, Escherichia coli og stafylokokker, men også virale agens som enterovirus, parechovirus og herpes simplex-virus kan gi et slikt bilde (5).
Enterovirus er en mindre kjent, men ikke sjelden årsak til feber og sepsisliknende sykdom i nyfødtperioden (6). Viruset har flere undergrupper som kan gi et bredt spekter av sykdomspresentasjoner, avhengig av hvilket organ som affiseres. I de fleste tilfeller er enterovirusinfeksjoner milde og selvbegrensende. Asymptomatisk infeksjon og uspesifikk febersykdom er vanligst. Andre manifestasjoner inkluderer øvre luftveisinfeksjon, hånd-, fot- og munnsykdom, meningitt, perikarditt og myokarditt. Virusreplikasjon starter i nasofarynks og etterfølges av en viremisk fase som tar viruset til ulike målorganer. Den endelige replikasjonen skjer i tarmen, derav navnet enterovirus (navnet skyldes altså ikke at det gir symptomer fra tarm). De vanligste smittemåtene er fekalt-oralt og via luftveissekret. Vertikal smitte forekommer også i sjeldne tilfeller (2).
Forekomsten av forskjellige subtyper enterovirus varierer over tid og med geografisk lokalisasjon. De siste årene er det rapportert utbrudd med subtyper som har forårsaket alvorlig sykdom hos nyfødte, blant annet echovirus 11 og coxsackievirus B5. Sistnevnte, som ble påvist hos vår pasient, er blant de hyppigst forekommende variantene (7).
Risikofaktorer for alvorlig forløp inkluderer prematuritet, feber hos mor før og under fødsel samt sykdom hos barnet dagene etter fødsel (8). I den aktuelle sykehistorien er det to sannsynlige smitteveier. Pasientens mor hadde feber, kvalme og hodepine like før, under og etter fødselen. Samtidig var det et barnehagebarn i familien med katarralia i samme tidsperiode. Det ble tatt nasofarynksprøve av mor dagen hun fødte, og vi innhentet i ettertid samtykke til å analysere denne for enterovirus. Analysen viste enterovirus av subtypen coxsackievirus B5, altså samme enterovirustype som ble påvist hos barnet. Dette sannsynliggjør smitte fra moren til barnet, hvilket kan ha skjedd intrauterint, under fødselen, ved kontakt med luftveissekret eller ved fekal-oral smitte etter fødselen (2, 9). At viruset ble påvist i mors nasofarynkssekret, kan tyde på at infeksjonen hennes var i en tidlig fase. Dermed hadde det sannsynligvis ikke vært tilstrekkelig tid til produksjon av antistoffer som kunne ha beskyttet barnet ved overføring over placenta (10).
Enterovirusinfeksjon hos nyfødte kan være utfordrende å skille fra bakterielle infeksjoner og sepsis. Sepsis er livstruende og krever rask behandling med empirisk bredspektret antibiotika. Denne sykehistorien illustrerer en situasjon der antibiotikabehandling ble startet på rett grunnlag, men raskt kunne seponeres etter påvisning av enterovirus. Diagnostikk av enterovirusinfeksjon hos nyfødte med feber er avgjørende for å unngå unødvendig antibiotikabehandling. Ved uavklart feber, sepsis og sentralnervøs infeksjon anbefales prøvetakning fra spinalvæske, blod, avføring og eventuelt nasofarynks for påvisning av enterovirus (11). Man bør også utelukke parechovirus, som er beslektet med enterovirus og kan gi liknende alvorlig sykdom.
Det finnes ingen effektiv antiviral behandling mot enterovirusinfeksjoner. Intravenøst immunglobulin har vist varierende effekt og kan vurderes i svært alvorlige og livstruende tilfeller, for eksempel ved hepatitt, myokarditt og nyresvikt, der enkelte studier har vist mulig effekt (2). Ved krampeanfall er fenobarbital førstevalget hos nyfødte, etterfulgt av fosfenytoin og levetiracetam (3).
Til tross for at enterovirus er den hyppigste årsaken til meningitt hos nyfødte, er kunnskap om langtidskonsekvensene begrenset. Det foreligger få studier, med små kohorter og ulike oppfølgingsmetoder. I de fleste studiene har man ikke funnet tegn til sekveler (12–14), og sekveler er sjeldnere etter enterovirusmeningitt enn etter bakteriell meningitt (12). Samtidig er det i enkelte studier observert økt forekomst av nevrologiske utviklingsforstyrrelser (15–17). Muligens kan disse avvikene registreres først etter flere år (17). I Norge er det ingen standardisert langtidsoppfølging av disse pasientene. Det er behov for mer kunnskap om hvilken oppfølging som trengs, for å sikre tidlig identifisering og intervensjon ved utviklingsavvik.