Diskusjon
I dette materialet fra Oslo universitetssykehus, Ullevål med 172 førstegangsanlagte peritoneale dialysekatetre på voksne var resultatene for kumulativ kateteroverlevelse, forekomst av peritonitt, skade på hulorgan og blødning hovedsakelig i tråd med kvalitetsindikatorer angitt i internasjonale anbefalinger (10) . Imidlertid var forekomsten av infeksjon ved kateterutgangen noe høyere enn ønskelig.
I denne studien fant vi en forekomst av infeksjon ved kateterutgangen innen 30 dager på 11 %, noe som er høyere enn den foreslåtte grensen på 5 % (10) . Selv om kriteriene for infeksjon ved kateterutgangen er klart definerte, vil det være variasjon i diagnostiseringen mellom ulike sentre. Vurderingen av hva som er rubor og sekresjon, er subjektive. Mange flere enn dem som har en relevant infeksjon ved kateterutgangen vil sannsynligvis ha en positiv bakteriekultur fra sårområdet. Noen vil dermed kunne få diagnosen ved kolonisering og moderate kliniske funn, mens andre ikke får diagnosen selv ved faktisk infeksjon. Andre studier fra Norge har vist at infeksjon ved kateterutgangen forekommer relativt hyppig, spesielt senere i forløpet, med en forekomst på omtrent 20 % (11, 12) .
Flere tiltak for å forebygge tidlig infeksjon ved kateterutgangen er anbefalt. De viktigste er steril håndtering av operasjonsområdet postoperativt, at man unngår for tidlige bandasjeskift og at hudåpningen der kateteret kommer ut, blir laget så liten som mulig (10) . Noen sentre, også i Norge, «begraver» kateteret subkutant fram til det skal tas i bruk, slik at det ikke eksponeres for hudbakterier. Videre anbefales rutinemessig preoperativ antibiotikaprofylakse med dekning mot Staphylococcus aureus (10) .
Rutinen ved Oslo universitetssykehus, Ullevål er å gi 1 gram cefazolin intravenøst peroperativt til pasienter som får implantert kateter. I denne studien hadde vi dessverre ikke data på hvilken type antibiotikaprofylakse pasientene hadde fått og på hvilket tidspunkt. Slike data kunne ha gitt ytterligere informasjon om mulige årsaker til den noe høye forekomsten av infeksjon ved kateterutgangen. Uansett årsak var forekomsten av infeksjon i kateterutgangen høyere enn ønskelig, og det arbeides med å redusere denne forekomsten. Etter at mansjetten på kateteret har grodd fast i subkutant vev, reduseres sannsynligheten for at infeksjon ved kateterutgangen progredierer til en peritonitt. Likevel vil omtrent 20 % av pasientene med infeksjon i hudåpningen utvikle peritonitt (13) . Dette fant vi også i denne studien, der det var en tydelig sammenheng mellom infeksjon ved kateterutgangen og peritonitt.
Ved Oslo universitetssykehus, Ullevål var den kumulative kateteroverlevelsen ved ett år 81 %. I anbefalingene av Crabtree og medarbeidere er det satt et ønskelig minstekrav på 80 % kateteroverlevelse ved bruk av åpen teknikk og 95 % ved bruk av avansert laparoskopisk teknikk (10) . Ved avansert laparoskopisk teknikk er det mulig å visualisere at kateteret ligger riktig, og man kan gjøre adheranseløsning og festing av omentet eller colon sigmoideum ved behov, noe som trolig kan redusere risikoen for katetersvikt (10) . I studier der man sammenligner ulike måter å legge kateteret på (laparoskopisk, perkutant og åpent), ligger kateteroverlevelsen etter ett år på 80–90 % (14–18) . Våre resultater er tilsvarende internasjonale studier, men det er mulig at økende bruk av laparoskopisk teknikk ved kateteranleggelsen kan øke andelen katetre som fungerer etter 12 måneder. På den annen side er anleggelse av peritonealdialyse i lokalbedøvelse mindre belastende for alvorlig syke pasienter enn laparoskopisk kirurgi i narkose, og det krever mindre anestesiressurser.
Dårlig fungerende peritonealdialyse kan skyldes at kateteret har migrert ut av bekkenet. Dette kan bekreftes med et røntgenoversiktsbilde av abdomen. Dersom katetertuppen ikke lenger ligger i bekkenet, kan man forsøke reposisjonering, enten radiologisk veiledet eller laparoskopisk (19) . Forsøk på radiologisk veiledet reposisjonering av kateteret kan være tidkrevende og smertefullt, og suksessraten i vår studie var dårlig. Laparoskopi krever generell anestesi, men var i denne studien oftere vellykket. Metoden gir også mulighet til å fiksere kateteret ned mot bekkenet samt diagnostisere og løse andre problemer som kan bidra til dårlig kateterfunksjon. Således tror vi at man ved dårlig kateterfunksjon og dislokert kateter i større grad bør vurdere laparoskopisk reposisjonering som førstevalg.
I dette materialet var det to peroperative blæreskader og én pasient som trengte perioperative blodtransfusjoner. De anbefalte grensene fra Crabtree og medarbeidere er på 1 % for disse komplikasjonene, noe vi i dette materialet var nær opptil (10) .
I vår studie var det 16 ansvarlige kirurger, og noen av dem utførte få prosedyrer. Det er kirurgisk sett en nokså enkel prosedyre, men det er flere kritiske detaljer som påvirker utfallet, både på kort og lang sikt (20) . Antallet repetisjoner som må til for å mestre et bukinngrep og nå en utflating av læringskurven, er estimert til omtrent 20–40 (21) . Ved Ullevål sykehus var det årlige volumet av katetre omtrent 30. For å opprettholde nødvendig volum og tilfredsstillende kvalitet har vi nå gjennomført tiltak for å systematisere den kirurgiske virksomheten og samle inngrepene på færre operatører.
En svakhet ved denne studien er at den er basert på retrospektiv datainnsamling. Dataene er hentet fra eksisterende journaler, noe som medførte tap av informasjon der viktige detaljer ikke var dokumentert tilstrekkelig. Vi forsøkte å redusere risikoen for bekreftelsesbias ved å benytte en forhåndsdefinert variabelliste for datainnsamlingen. I tillegg ble datasettet gjennomgått med stikkprøver og kontrollert ved uklarheter. Disse forholdene kan likevel ha påvirket studiens pålitelighet og gyldighet og bør tas i betraktning ved tolkning av resultatene.
Styrkene ved denne studien er at den inkluderer tilnærmet alle pasienter som fikk peritonealt dialysekateter ved et av landets største sentre over en seksårsperiode. Studien bidrar også med data fra Norge, noe det finnes lite av i litteraturen (11, 12) .
Konklusjon
Konklusjon
Peritoneale dialysekatetre anlagt ved Oslo universitetssykehus, Ullevål i tidsrommet 1.1.2017–31.12.2022 hadde i hovedsak tilfredsstillende funksjon, og forekomsten av komplikasjoner var i stor grad sammenlignbar med internasjonale kvalitetsindikatorerer. Imidlertid ble det observert en noe høyere rate av infeksjon ved kateterutgangen enn ønskelig. Det foregår en kontinuerlig prosess for å forbedre dette og sikkerheten ved inngrepene.