Et smart design
En adaptiv intervensjon er et forsøk på å etterligne prøving-og-feiling-strategien i klinisk oppfølging, der målet er å konstruere en sekvens av behandlinger på bakgrunn av individuell sykdomsutvikling.
Som en utvidelse av den tradisjonelle randomiserte kliniske studien, der hver deltaker får én enkelt behandling, har gullstandarddesignet for konstruksjon av en adaptiv intervensjon fått navnet sequential multiple assignment randomized trial (SMART) (1). I dette designet kan hver person randomiseres flere ganger – én gang for hver ny behandling – og personinformasjon både ved utgangspunktet og underveis kan utnyttes. Akkurat som i den enkle randomiserte kliniske studien, fjerner også SMART-designet umålt konfundering. Etter at dataene er samlet inn, kan den beste behandlingssekvensen estimeres.
Et enkelt og ofte brukt SMART-design er vist i figur 1. Her re-randomiseres de som ikke oppnår ønsket effekt av fase 1-behandlingen. Designet beskrives ved antall regimer, for eksempel å starte med behandling A og fortsette med A ved respons, eller å utvide med B ved manglende respons (augmentering). Et annet regime vil være å fortsette med A ved respons og å øke dosen av A ved manglende respons (intensivering). Det er fire regimer illustrert i figur 1. Et eksempel på en anvendelse er en ADHD-studie blant skolebarn, der målet var å finne en kombinasjon av farmakologisk og adferdsterapeutisk behandling som reduserer symptomer (2). Barna ble randomisert til enten lav dose medisin eller lavintensiv adferdsterapi. De som hadde tilfredsstillende effekt, fikk ingen ny behandling, mens de som ikke responderte, ble re-randomisert til augmentering eller intensivering.
Et lignende design kan også brukes for raskest mulig å finne riktig type behandling. Innen depresjonsbehandling har man funnet at mindre enn 30 % av deltagerne i kliniske studier oppnår remisjon i løpet av første behandling (medikamenter eller psykoterapi) (3). Andelen øker betraktelig ved prøving og feiling, men ventetiden er kritisk. Denne kan reduseres ved hjelp at et SMART-design, tilsvarende det som er vist figur 1. Ved et optimalt valg for hver enkelt person, vil man kunne minimere gjennomsnittlig tid til remisjon.