30.06.2001: Fra Selbu melder Bodil Dyrstad som kommunelege I at fastlegeordningen skaper problemer. Det er ikke til å undre seg over. For hun peker nettopp på sider ved reformen som kan komme til å skape vansker i mindre kommuner. For dette er jo ikke bare en reform til fremme av god og ansvarlig allmennmedisin, den innebærer også en storstilt privatisering av primærlegetjenesten. Ikke for byene, for der var det meste privatisert gjennom overgang til driftstilskuddsavtaler allerede. Men utover i landet har vi hatt mange godt fungerende fastlønnsavtaler, dels også organisert med utekontorer og kommunalt...

30.06.2001: Jeg er medisinstudent i Ungarn og har et spørsmål som jeg håper blir besvart av dere. Jeg leste nylig en leder i Tidsskriftet nr. 14/2001, Norske medisinstudenter i utlandet, skrevet av Geir Jacobsen & Gunnar Bovim (1). Avslutningsvis står det ”Eller skal vi stilltiende akseptere at 300 nordmenn begynte å studere medisin i Ungarn høsten 2000”. Hvor har forfatterne fått dette tallet fra?

30.06.2001: Christian Sælens undring over at ”300 nordmenn begynte å studere medisin i Ungarn høsten 2000 . . .” (1) er forståelig. Den muntlige opplysning som vi baserte oss på, har i ettertid vist seg å være en blanding nye og kumulerte tall. Opplysningene skulle selvsagt vært kvalitetssikret enda bedre – og det har vi nå gjort. Statens lånekasse for utdanning oppgir at 363 nordmenn mottok gebyrstipend for medisinstudiet i Ungarn for studieåret 1999/2000, mens tallet for inneværende år er 463. Om vi forutsetter at noen har avsluttet studiet i det mellomliggende året, kan vi slutte at minst 100 nordmenn...

30.06.2001: Tidsskrift for den norske lægeforening har i nr. 15/2001 en serie artikler om dialysebehandling. I Pål Gulbrandsens lederartikkel (1) berører han en vesentlig problemstilling, nemlig finansieringsordningen for hjemmebasert dialysebehandling. I revidert nasjonalbudsjett har regjeringen kommet med et finansieringsforslag som ikke er så lovende som lederartikkelen synes å antyde. Hemodialyse utført i sykehus har allerede DRG-satser som finansierer denne typen behandling. Ved peritonealdialyse, som utføres i hjemmet, må fylkessykehusene selv betale utgifter til dialysevæske og dialyseutstyr. I et...

30.06.2001: Tidsskriftet takker for disse supplerende opplysningene, som ikke lot seg lese ut av redegjørelsen i revidert nasjonalbudsjett. Det må i tillegg nevnes at undertegnede ble feilinformert av Sosial- og helsedepartementet da det ble opplyst at 115 pasienter er under behandling med hemodialyse i hjemmet. I alt 119 pasienter var per 1.1. 2001 under behandling med dialyse i hjemmet, men bare to av disse var i hemodialyse. Til slutt må det nevnes at Stortinget ved behandlingen av revidert nasjonalbudsjett 8.6. 2001, på det tidspunkt lederen gikk i trykken, ikke fulgte regjeringens forslag, men vedtok...

20.06.2001: Kjell Haram og medarbeidere hadde i Tidsskriftet nr. 11/2001 (1) en interessant artikkel om en viktig problemstilling i vår kliniske hverdag, nemlig vaginal fødsel kontra keisersnitt ved antatt stort foster. Artikkelen begrenser imidlertid problemstillingen til vanskelig skulderforløsning og skade på barnet i form av plexus brachialis-parese som følge av makrosomi. Dette er etter mitt skjønn altfor snevert. Forfatterne har ikke i det hele tatt omtalt hensynet til den fødende kvinnens bekkenbunn. Store barn er assosiert med langvarige og traumatiske fødsler. Traume kan oppstå ikke bare hos...

20.06.2001: I Tidsskriftet nr. 12/2001 har Ulrik Fredrik Malt & Terje Fladvad en kasuistisk artikkel om Lamotrigin i behandlingen av psykiatriske lidelser (1). Stemningsstabiliserende medikasjon med litium eller antiepileptika er velbegrunnede terapier med dokumentert innflytelse på pasienters prognose. Det er mulig å gjennomføre slik terapi på en kostnadseffektiv måte med typiske medikamentkostnader på kr 2,50 (600 mg karabamazepin) til kr 4,00 (210 mg litium) daglig. Lamotrigin er et nytt svært kostbart antiepileptikum med en pris på kr 27 – 52 daglig (dosene oppgitt i artikkelen). I den omtalte...

20.06.2001: I spalten Legemidler i praksis i nr. 13/2001 omtalte jeg bruk av johannesurt ved depresjon (1). Kort tid før bladet gikk i trykken ble en ny undersøkelse om emnet publisert (2). Denne studien, som er støttet av Pfizer, er den største placebokontrollerte studien av johannesurt til nå. Den setter vesentlige spørsmålstegn ved effekten. Forfatterne har i kontakt med mediene ikke lagt skjul på at deres motivasjon var å avkrefte at johannesurt hadde effekt, men dette er helt legitimt. Man brukte en relevant dose av et godt dokumentert johannesurtekstrakt som også er blitt brukt i mange studier som...

20.06.2001: Legeforeningens generalsekretær Harry Martin Svabø fremholder i sitt tilsvar (1) til mitt forrige innlegg i Tidsskriftet nr. 11/2001 (2) at det er vanskelig å sammenlikne epler og pærer når det gjelder å vurdere legenes lønnsnivå i forhold til andre gruppers lønn. La oss derfor heller enn å sammenlikne epler og pærer sammenlikne timelønn. I Bergens Tidende leste jeg nylig at montørene i Aker Elektro Bergen tjener kr 183 per time. Dette er mer enn en overlege i lønnstrinn 52, som har kr 176 per time. Dette sier dessverre alt om offentlig ansatte legers lønnsutvikling gjennom mange år. Kan Svabø...

20.06.2001: Gunnar Hetlands utgangspunkt for diskusjonen var årslønn for en nyutdannet dataingeniør. I sitt siste innlegg trekker han frem en montør som har en timelønn på 183 kroner, dvs. mer enn regulativtimelønnen for en overlege i lønnstrinn 52. Listen over enkeltpersoner i yrkesgrupper med lavere formell utdanning enn leger og med bedre timelønn kan sikkert gjøres atskillig lengre – dette kan gjelde heismontører, aksjemeglere, eiendomsmeglere, dot.com-ansatte, oljearbeidere, mediefolk og flere andre som har vært dratt frem i diskusjonen. Diskusjonen blir vanskelig når premissene for en diskusjon om...

20.06.2001: Erik Wist kommenterte i Tidsskriftet nr. 9/2001 på lederplass (1) vår artikkel om brystkreft og komorbiditet (2). Wist stiller spørsmål om vår studiepopulasjon er selektert. Generelt er dette et viktig spørsmål i relasjon til klinisk forskning, men vi forstår ikke helt de kalkulasjoner han bruker og de resultater han får. I hele Rogaland fylke ble det diagnostisert henholdsvis 154 (derav 122 ved Sentralsjukehuset i Rogaland) og 153 (derav 126 ved Sentralsjukehuset i Rogaland) nye brystkrefttilfeller i 1993 og 1994 (Kreftregisteret, personlig meddelelse, 2001), – og ikke 165 pasienter i 1994...

20.06.2001: Jeg er glad for at Lars Tjemsland & Jon Arne Søreide er enig i at det i klinisk forskning er viktig å klargjøre hvorvidt en studiepopulasjon er selektert. Jeg var i tvil om de hadde selektert eller skjevfordelt gruppe og fant det riktig å problematisere dette. Tjemsland & Søreide mener jeg bygger mine kommentarer på feilaktige tall hva angår antall nye krefttilfeller i Rogaland i 1993 og 94. Jeg har brukt tall fra Kreftregisterets offisielle statistikk ”Cancer in Norway” for årene 1993 og 1994 (1, 2). For begge disse årene er det angitt 165 nye brystkrefttilfeller hos kvinner i Rogaland. Det...

20.06.2001: For et års tid siden bad jeg redaksjonen av Felleskatalogen om å endre preparatomtalen for kodeinholdige medikamenter. Dette ble gjort for Paralgin forte, men omtalen av Pinex forte er uendret i årets utgave. Jeg har derfor nok en gang sendt brev til redaksjonen av Felleskatalogen med følgende ordlyd: For et års tid siden skrev jeg brev og anførte at beskrivelsen av metabolisme for kodeinholdige preparater var mangelfull og nærmest villedende. I mange år har det vært kjent at kodein hovedsakelig utøver sin effekt ved å metaboliseres til morfin, og mange hevder at det nærmest er et prodrug. I...

20.06.2001: Da vi fikk brevet fra Per Egil Haavik for ett års tid siden, ble de aktuelle firmaer umiddelbart tilskrevet og anmodet om å endre sine preparatomtaler. Dessverre viser det seg at ikke alle har fått endret teksten. Vi tar dette opp igjen, og vil ha teksten endret ved første anledning.

10.06.2001: Gunnar Hetland er i tvil om legeyrket kan anbefales, blant annet på grunn av lønnen (1). Generalsekretær Harry Martin Svabø svarer at lønnen nok ikke er så dårlig (2). Svabø skriver: ”Legeforeningen har gjennom mange år arbeidet for at nyutdannede legers regulativlønn må heves – både turnusleger, assistentleger og kommuneleger.” Til tross for denne årelange innsats har underordnede sykehusleger en timelønn på omkring 150 kroner. Turnusleger tjener ofte dårligere enn sykepleierne ved samme avdeling. Som overlege i øverste lønnstrinn er min timelønn kr 181,87. Gravemaskinmannen som nettopp...

10.06.2001: I alt 107 personer i Oslo-regionen har fått påvist meticillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) siden 1993; 50 % ved Ullevål sykehus, 13 % ved sykehusets poliklinikker, 22 % ved andre sykehus, 8 % ved sykehjem og 7 % i primærhelsetjenesten. Insidensen har vært raskt økende og gjelder flere deler av helsetjenesten (tab 1). I alt 13 personer som arbeider innen helsetjenesten er blitt smittet med MRSA. Tabell 1 MRSA-tilfeller i Oslo-regionen (Ullevål sykehus, Mikrobiologisk avdeling) 1993 – 2000 Pasienter/personell Påvist MRSA ved Årstall¹ Totalt Pasienter Pårørende Perso nell Import²...

10.06.2001: I mitt svar til Gunnar Hetland gjorde jeg i grove trekk rede for min oppfatning om legers aktuelle lønnsmessige status og antydet hva som bør være fremtidige mål. Hvordan Legeforeningens lønnskamper utformes i fremtiden, bør nok være en større utfordring for blant andre Torkel Steen (som er medlem i Legeforeningens lønnsutvalg) og andre fremtidige deltakere i Legeforeningens forhandlingsarbeid. Hva slags spor vil disse følge? Hvilke virkemidler vil de bruke? Og fremfor alt, hvordan vil de koble lønn til legers forskjellige innsatsområder, de vitenskapelige og undervisningsbaserte, til legers...

10.06.2001: Vi takkar for Erik L. Werners interessante kommentarar i Tidsskriftet nr. 14/2001 (1) til artikkelen vår i Tidsskriftet nr. 10/2001 om akupunkturbehandling av akutt lumbago (2). Werner finn det overraskande at vi ikkje har med sjukefråver som effektmål. Vi er einig med han, men dessverre viste dataene våre at mesteparten av sjukmeldingsdagane skuldast eit par langtidssjukmelde pasientar. Dermed ville desse resultata ha mindre overføringsverdi med tanke på andre pasientar. Til saman dreier det seg om 27 sjukmeldingsdagar i akupunkturgruppa og 62 sjukmeldingsdagar i naproksengruppa. Werner...

10.06.2001: Legeforeningens utvalg for prehospital akuttmedisin gav i Tidsskriftet nr. 10/2001 (1) uttrykk for misnøye over at luftambulansetjenestens flyoperative kontrakter tildeles uten at medisinske myndigheter involveres i prosessen. Denne ulykkelige situasjonen har sin bakgrunn i en todelt organisering av tjenesten. Transportkontraktene konkurranseutsettes. Markedet er tøft, og prisene presses. Dette medfører at luftambulansebaser skifter operatør, noe som også finner sted denne våren. Basemiljøer brytes opp, og helsepersonellet må igjen tilpasse seg nye operative rammebetingelser. Legearbeidet...

10.06.2001: Det vises til artikkelen Luftens leger føler seg skviset (1) i nr. 10/2001. Rikstrygdeverket vil be om spalteplass for en liten redegjørelse. Driftsansvaret for Statens luftambulansetjeneste er delt mellom Rikstrygdeverket, som har ansvaret for transporttjenesten, og fylkeskommunene, som har ansvaret for den medisinske tjenesten. Rikstrygdeverket utøver den operative del av transportansvaret gjennom kontrakter med fly- og helikopterselskaper, mens fylkeskommunen enten ivaretar sitt medisinske driftsansvar gjennom egne ansatte eller ved å kontrahere tjenester fra private helseforetak. Når det...

10.06.2001: I anmeldelsen av den siste utgaven av Medicinsk årbog ble det etterlyst et bedre system for gjenfinning av artikler fra tidligere utgaver (1). Gjenfinningsmetoden som ble skissert i bokanmeldelsen var basert på papirindeksen i den omtalte utgaven. Jeg vil her gjøre oppmerksom på at det også er mulig å søke opp artikler i databasen Svemed+, som finnes fritt tilgjengelig fra hjemmesidene til Karolinska Institutets Bibliotek: http://micr.kib.ki.se/. Denne databasen gir tilgang til referanser til medisinsk litteratur fra de nordiske landene, og for enkelte av tidsskriftene er det lagt inn...

10.06.2001: Jeg vil gjerne komme med noen kommentarer og spørsmål angående henvisningsplikten i den nye normaltariffen – denne gang ikke om ordningen, men om prosessen frem til denne. I medlemsbrevet 18.4. 2001 står det: ”Forhandlingene har vært både langvarige og kompliserte. Fra Statens side har det vært en forutsetning at kravene til henvisning til spesialisthelsetjenesten skjerpes.” Mandatet til våre forhandlere var landsstyrets vedtak fra oktober 1999, der de ”pålegges å motvirke at pasientenes rettigheter til refusjon ved behandling hos spesialist svekkes”. Og dette er de vitterlig blitt! Dette kan...

10.06.2001: Alt kan sees fra forskjellig ståsted. Så også hensiktsmessigheten ved og innretningen av en henvisningsordning. Det er vanskelig både å ha et system som baserer seg på allmennpraktikeren som portvakt og fri tilgang til spesialist for den enkelte pasient. Spørsmålet som må stilles er om den avtalte ordning hindrer pasienter i å få nødvendige spesialisthelsetjenester innenfor det offentlig finansierte systemet. Jeg mener svaret på det er nei. Det er riktig at den avtalte ordning ikke er 100 % sammenfallende med den skisse som Aplf og PSL ble enige om i januar 1999. Den avviker ved at...

10.06.2001: Det er forståelig at det hersker en viss frustrasjon blant kommende turnusleger som eventuelt må vente et halvt år eller, enda verre, ta til takke med en forringet turnustjeneste. Det er tydeligvis også svært truende for enkelte norske studenter at det er blitt så mange utenlandsstudenter som konkurrerer om de samme plassene. Siden vi alle før eller siden skal jobbe sammen, bør vi vel legge ned stridsøksene og forsøke å samarbeide? Plassproblemet er for tiden akutt, og det ser ikke ut til å bli bedre på en stund ennå. Derfor trengs det etter min mening også akutte tiltak som er relativt enkle...

10.06.2001: De fire medisinske fakultetene i Norge prioriterer høyt å etablere en forskerlinje som et spesialtilbud for medisinstudenter. Øivind Larsen frykter i Tidsskriftet nr. 10/2001 at en forskerlinje vil medføre negative konsekvenser og ”to hundre års tilbakeskritt” (1). Det er det ingen grunn til å frykte. Innføring av en forskerlinje vil ikke skje på bekostning av eksisterende ordninger for forskerrekruttering. Forskerlinje ved fakultetene vil fremme medisinsk forskning og ikke minst den type forskning som Larsen taler varmt for, det er derfor den skal opprettes. Medisinsk forskning i Norge er...

10.06.2001: At de fire prodekanene for forskning/undervisning ved de norske medisinske fakulteter sammen finner å ville kommentere mine bekymringer vedrørende innføringen av en forskerlinje ved fakultetene, bekrefter at saken er viktig. De fire prodekaner argumenterer med sitater fra min artikkel. Det de hevder er umulig å forstå, står i følgende avsnitt: ”God forskning er avhengig av at det stilles gode spørsmål. Å stille gode spørsmål har minst to forutsetninger: At man har utviklet den faglige nysgjerrigheten og dermed evnen til å undre seg på en fruktbar måte, og dernest at man har kunnskapsbakgrunn...

30.05.2001: Det pågår mye forskning om både kirurgiske og ikke-kirurgiske behandlingsmetoder ved akutte rygglidelser. En dominerende majoritet av disse behandles i primærhelsetjenesten, og plagene er oftest selvtilhelende. Det er stort behov for å få eksakt kunnskap om hva vi skal gjøre, og hva vi ikke skal gjøre med pasientene. Det foreligger etablerte retningslinjer om dette fra en rekke land, og en gruppe i regi av Nasjonalt Ryggnettverk er i ferd med å utarbeide slike også for Norge. I dette perspektivet er det nyttig og prisverdig med ryggforskning i primærhelsetjenesten. Geir Kittang og medarbeidere...

30.05.2001: På symposiet Transfusion Medicine and Alternatives i Berlin 23. – 24. april 2001 ble en rekke emner vedrørende bruk av blod og blodprodukter diskutert. Referat finnes på Internett: www.nataonline.com Det synes generelt å være en mer restriktiv holdning til blodtransfusjoner og til å godta lavere hemoglobinverdier, gjerne kombinert med bruk av erytropoietin og kunstig blod. Mine kommentarer går på et innlegg om at blod som har vært lagret i mer enn ca. 14 dager i svært liten grad bringer oksygen til vevene. Paul C. Hebert: Clinical consequences of prolonged blood storage. Should old red cells...

30.05.2001: Marius Conradi tar opp et meget aktuelt spørsmål. Det har lenge vært kjent at bl.a. 2,3-DPG (difosfoglyserat) og ATP-innhold synker i røde blodceller under lagring. Etter to uker vil 2,3-DPG i SAGMAN-erytrocytter være bare 10 % av utgangskonsentrasjonen. Reduksjon i ATP-innhold påvirker blodcellenes kontraktile egenskaper, slik at erytrocyttene vanskeligere passerer de minste kapillærer. Endringene kan delvis reverseres av inkubasjon ved 37 ˚C i spesialmedium, og det samme skjer trolig in vivo første døgn etter transfusjon. Nye tappe- og lagringsløsninger kan hindre det raske fall i 2,3-DPG...

30.05.2001: Det å kartlegge forskrivningen av sentralstimulerende medikasjon til barn er fortjenstfullt, slik det er gjort i Harald Åsheim og medarbeideres artikkel i Tidsskriftet nr. 8/2001 (1). Å konkludere undersøkelsen med at det sannsynligvis forskrives for lite Ritalin til barn i Nordland kan imidlertid ikke få stå uimotsagt. FNs International Narcotic Control Board (2) foretar i sin årsrapport 2000 en meget grundig analyse av årsakene til den utviklingen de kaller bekymringsfull når det gjelder den økende forskrivningen av sentralstimulerende substanser som metylfenidat (Ritalin) og andre...