Radiology should play a more prominent role in tracheobronchomalacia evaluation

Norwegian

Wajeeha Zaidi, Torkil Benterud, Anke Neukamm, Hilde Kristine Mentzoni, Åse Bratland

See All Articles

Wajeeha Zaidi

Wajeeha Zaidi, FRCR (Fellow of the Royal College of Radiologists), specialist in paediatric radiology and senior consultant at the Department of Paediatric Radiology, Akershus University Hospital

The author has completed the ICMJE form and declares no conflicts of interest.

See All Articles

Torkil Benterud

torkil.benterud@ahus.no

Torkil Benterud PhD, specialist in paediatrics and senior consultant at the Unit for Children's Radiology, Department of Diagnostic Imaging, Akershus University Hospital

The author has completed the ICMJE form and declares no conflicts of interest.

See All Articles

Anke Neukamm

Anke Neukamm PhD, specialist in paediatric radiology and senior consultant at the Unit for Children's Radiology, Department of Diagnostic Imaging, Akershus University Hospital

The author has completed the ICMJE form and declares no conflicts of interest.

See All Articles

Hilde Kristine Mentzoni

Hilde Kristine Mentzoni, specialist in paediatric radiology and senior consultant at the Unit for Children's Radiology, Department of Diagnostic Imaging, Akershus University Hospital

The author has completed the ICMJE form and declares no conflicts of interest.

See All Articles

Åse Bratland

Åse Bratland PhD, specialist in oncology and senior consultant at the Department of Oncology, Norwegian Radium Hospital, Oslo University Hospital, where she is head of the Head and Neck Oncology Section

The author has completed the ICMJE form and declares no conflicts of interest.

Article

Although 4D-CT cannot replace bronchoscopy in the evaluation of tracheobronchomalacia, it serves as a valuable adjunct, enabling faster diagnosis, reducing the need for general anaesthesia and potentially shortening waiting times for bronchoscopy.

Diagnostic bronchoscopy under general anaesthesia is considered the gold standard for tracheobronchomalacia (TBM) evaluation in children. Bronchoscopy is an invasive procedure with potential complications, and at present, only Rikshospitalet in Oslo performs the procedure in paediatric patients. At Akershus University Hospital, low-dose 4D dynamic CT is used without anaesthesia in spontaneously breathing children, in accordance with international guidelines for non-invasive evaluation (1, 2) (Figure 1). 4D dynamic CT (4D-CT) adds a temporal dimension to 3D CT, enabling real-time imaging and measurement of structures. For patients with a complex clinical picture, this can be a good alternative to bronchoscopy.

Rapid diagnosis is crucial

Rapid diagnosis is crucial

Primary TBM is characterised by unusually compliant airways that partially collapse during breathing. The 2019 European Respiratory Society Task Force report defines malacia as an arbitrary reduction in cross-sectional lumen of more than 50 % during expiration under quiet respiration. Malacia can affect the trachea (tracheomalacia) and/or the bronchi (bronchomalacia) (1). TBM can also be secondary to compression of the trachea by external structures (e.g. a vascular structure).

For patients with a complex clinical picture, this can be a good alternative to bronchoscopy

As previously described in the Journal of the Norwegian Medical Association, symptoms in children with TBM can overlap with those seen in asthma, enlarged adenoids or tonsils and other respiratory conditions, such as reduced exercise tolerance, cough and increased mucus retention (3). Rapid diagnostic clarification can therefore be crucial to prevent inappropriate treatment and ensure optimal follow-up, which may include airway clearance, CPAP and/or surgery.

Why 4D-CT?

Why 4D-CT?

Children with TBM often present with a complex clinical picture. Many have bronchopulmonary dysplasia, heart defects or other conditions that increase the risk associated with general anaesthesia. During expiration, the airways collapse in a caudocranial direction (4). It is therefore useful to obtain a complete 3D volumetric image of the central airways for the entire duration of the scan (2). 4D modalities achieve precisely this, in contrast to bronchoscopy, which visualises one segment at a time.

The risk of false-positive findings is low with 4D-CT, as the patient breathes spontaneously and no positive pressure is applied, unlike during bronchoscopy. Studies have reported 4D-CT sensitivity of 82–100 % and specificity of 68–100 % (5). Imaging with 4D-CT is performed over two respiratory cycles, and many children are able to complete the procedure with quiet breathing without medication. If necessary, light sedation can be administered in the form of dexmedetomidine nasal spray, which does not require additional monitoring in the CT suite. Coughing or rapid breathing can reduce image quality, and scan length can be a limiting factor.

4D-CT in children was previously regarded with scepticism due to the exposure to radiation, but this is now considered minimal

Reduced radiation exposure

Reduced radiation exposure

4D-CT in children was previously regarded with scepticism due to the exposure to radiation, but this is now considered minimal. We calculated an average effective dose of 0.53 mSv for children examined at our centre (unpublished data), which is equivalent to approximately 10–12 weeks of background radiation (6). The estimated risk of developing cancer from this dose is around 1 in 500,000 to 1 in 100,000 and depends on the child's age and the body region exposed (6). The dose should also be viewed in the broader context of decreasing radiation exposure from diagnostic imaging in general. The average dose from 4D-CT corresponds to the radiation exposure from 2–3 chest X-rays in the year 2000.

In our experience with over 50 patients, some children do not subsequently require bronchoscopy, and the findings can facilitate a more targeted bronchoscopic procedure

Clinical utility and accessibility

Clinical utility and accessibility

At Akershus University Hospital, 4D-CT is used to assess whether children as young as 18 months may have primary malacia or airway compression from other structures. In our experience with over 50 patients, some children do not subsequently require bronchoscopy, and the findings can facilitate a more targeted bronchoscopic procedure.

Access to bronchoscopy is poor outside the Oslo area; children and their parents need to take several days off school and work for examinations in Oslo. Several university hospitals could implement 4D-CT by adapting existing hardware and employing dose-reduction techniques. In addition to providing a safe, minimally invasive and accessible method of assessment, wider adoption of 4D-CT could enable faster access to bronchoscopy for selected children with pulmonary and respiratory disorders.

References

Wallis C, Alexopoulou E, Antón-Pacheco JL et al. ERS statement on tracheomalacia and bronchomalacia in children. Eur Respir J 2019; 54. doi: 10.1183/13993003.00382-2019. [PubMed][CrossRef]
Liszewski MC, Ciet P, Winant AJ et al. Pediatric large airway imaging: evolution and revolution. Pediatr Radiol 2022; 52: 1826–38. [PubMed][CrossRef]
Vaula S, Øymar K, Hovland V et al. Trakeobronkomalasi hos barn. Tidsskr Nor Legeforen 2024; 144. doi: 10.4045/tidsskr.24.0116. [PubMed][CrossRef]
Greenberg SB. Dynamic pulmonary CT of children. AJR Am J Roentgenol 2012; 199: 435–40. [PubMed][CrossRef]
Ullmann N, Secinaro A, Menchini L et al. Dynamic expiratory CT: An effective non-invasive diagnostic exam for fragile children with suspected tracheo-bronchomalacia. Pediatr Pulmonol 2018; 53: 73–80. [PubMed][CrossRef]
Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet. Helserisiko ved røntgendiagnostikk. https://www.dsa.no/medisinsk-stralebruk/helserisiko-ved-rontgendiagnostikk#Nytte%20og%20risiko Accessed 18.1.2026.

Comments ( 2 )

Dette kommentarfeltet modereres, men kommentarer blir ikke redaksjonelt behandlet ut over å sikre at de følger retningslinjer for vårt kommentarfelt.

21.04.2026:

Takk for en interessant artikkel som viser at 4D-CT kan være nyttig hos utvalgte pasienter, særlig i screening, og som kan bidra til å redusere behovet for unødvendig narkose. Det er viktig å videreutvikle radiologiens rolle for å sikre raskere diagnostisk avklaring, samtidig som undersøkelsen ser ut til å ha svært lav forekomst av falskt positive funn.

Som nevnt er bildediagnostikk ikke en erstatning for bronkoskopisk utredning. Det ville vært interessant å få innsikt i lokale erfaringer knyttet til forekomsten av falsk negative og sant positive testresultater; f.eks. andelen barn som gjennomfører us. med behov for sedasjon, ev. utfordringer under bildeopptak (suboptimal samarbeid), o.l.. Videre er det relevant å vurdere hvordan respirasjonsmønsteret påvirker resultatene, enten ved rolig tidalvolum respirasjon eller ved forsert ekspirasjon/hoste. Symptomer ved trakeomalasi kommer ofte tydeligere til uttrykk ved forsert ekspirasjon, som ved hosting, gråt eller fysisk anstrengelse (1). 4D-CT-undersøkelse utføres derimot som regel under rolig respirasjon gjennom normale pustesykluser. Hos voksne er det foreslått en terskel for signifikant luftveiskollaps på 70% arealreduksjon, istedenfor 50% (2), mens det per idag ikke foreligger en akseptert klassifisering av alvorlighetsgrad hos barn. Det er også uklart om alle barn med positive funn henvises til bronkospisk verifikasjon, og i hvilken grad slike funn faktisk påvirker videre behandlingsvalg.

Selv om den lokale, gjennomsnittlige strålebelastningen er angitt som relativt lav (0,53 mSv), kan betydningen være undervurdert. Iflg. rapporter fra DSA tilsvarer dette rundt 5–7 uker med naturlig bakgrunnsstråling (3) og angitt dose på 4D-CT tilsvarer strålebelastningen fra 5 - 100 røntgen thorax i år 2019 (4).

Jeg er bekymret for en økende bruk av CT hos barn, som er mere strålefølsomme enn voksne. Utviklingen kan lett gå i en uheldig retning, særlig siden Norge allerede ligger høyt både når det gjelder CT-bruk per innbygger og samlet stråleeksponering fra radiologiske undersøkelser sammenlignet med øvrige europeiske land. Betydningen av å etterleve ALARA-prinsippet bør derfor tydelig fremheves, da det kan være krevende å avgrense hvilke symptomer og hvilken klinisk mistanke som faktisk rettferdiggjør CT, gitt at symptombildene kan overlappe med andre tilstander.

Etter min mening bør det satses på å styrke lokal kompetanse innen fleksibel bronkoskopi ved universitetssykehus, slik at pasienter i mindre grad må reise langt for utredning. Her kan også vi som radiologer bidra støttende til faglig utvikling hos interesserte kolleger, som pediatere, ØNH-leger og anestesiologer, som ønsker å utvide sin diagnostiske kompetanse, uten at beslutninger i for stor grad styres av sykehusøkonomi eller feilslåtte investeringer i teknologi (Helseplatformen i MidtNorge) som ikke nødvendigvis gir bedre pasientbehandling.

Litteratur:
1. Helsebiblioteket. Generell veileder i pediatri. 7.11 Trakeobronkomalasi (TBM) hos barn. https://www.helsebiblioteket.no/innhold/retningslinjer/pediatri/generell-veileder-i-pediatri/7.ovre-og-nedre-luftveier/7.11-trakeobronkomalasi-tbm-hos-barn Lest 20.4.2026.
2. Aslam A, Cardenas JDL, Morrison RJ et al. Tracheobronchomalacia and Excessive Dynamic Airway Collapse: Current Concepts and Future Directions. RadioGraphics 2022; 42:1012-1017. doi: 10.1148/rg.210155.
3. Komperød M, Friberg EG, Rudjord AL. Stråledoser til befolkningen. StrålevernRapport 2015:12. Østerås: Statens strålevern, 2015. https://www.dsa.no/publikasjoner/stralevernrapport-12-2015-straledoser-til-befolkningen/StralevernRapport_12-15_Str%C3%A5ledoser_til_befolkningen-.pdf Lest 20.4.2026.
4. Referansedoser og dose-vekt- kurver ved pediatriske røntgenundersøkelser: Resultater fra et nordisk prosjekt. Østerås: Direktoratet for strålevern og atomtryggleik, 2022.

26.05.2026:

Takk for relevant kommentar til vårt debattinnlegg. Vi ønsker å påpeke at 4D-CT ikke er beskrevet og brukt som screeningsverktøy og vil gjerne utdype vårt syn på de diagnostiske utfordringene knyttet til Trakeobronkomalasi, med fokus på metodevalg, strålevern og pasientseleksjon.

Det er et sentralt poeng om diagnosen skal stilles under rolig pust eller ved forserte manøvrer som hoste eller gråt. Vi støtter ERS-gruppens vurdering om at diagnosen primært bør stilles ved rolig pust. Som dokumentert i responsen til ERS-uttalelsen, kan tvungne manøvrer eller fysisk press føre til at selv helt friske luftveier hos små barn klapper sammen. Bruk av forserte manøvrer medfører derfor en betydelig risiko for falsk positive resultater og påfølgende overdiagnostikk (1).

Når det gjelder gjennomføring, er vår erfaring at de fleste barn samarbeider godt nok til at man unngår sedasjon. Dette er en av metodens styrker sammenlignet med bronkoskopi i narkose.

Vi støtter vurderingen om at diagnostisk bronkoskopi skulle kunne tilbys ved flere universitetssykehus. Samtidig må man huske at det krever et visst volum for å etablere kompetanse. 4D-CT fungerer som et viktig komplementært verktøy, særlig der man mistenker malasi i sentrale luftveier og ved høy anestesirisiko. Ikke-invasiv strålingsfri metode, for eksempel spirometri-kontrollert MR ligger også som et fremtidig mulig alternativ.

Vi deler bekymringen for strålebelastning hos barn og etterlever ALARA-prinsippet (As Low As Reasonably Achievable) strengt. Selv om en dose på 0,53 mSv er betydelig høyere enn et røntgen-thorax, mener vi metoden er rettferdiggjort når den kan erstatte mer risikofylte, invasive prosedyrer eller gi raskere diagnostisk avklaring i komplekse forløp. Nyere CT-teknikker med kombinasjonen av Photon-counting (PC) CT og tinn-filtrering (Sn-filter) er en lovende vei videre for å minimere dosen ytterligere (2).

Som du skriver vil det være interessant å vite mer om foreliggende data og erfaringer med de forskjellige diagnostiske metoder og viktig å kartlegge forløp og behandlingsvalg retro- og også prospektivt og ikke minst å kunne sammenligne radiologiske metoder med bronkoskopiresultater. Vi håper at fremtidige data/studier ville kunne gi oss mer svar på dette.

For å konkludere: Vi mener at 4D-CT ikke er et screeningverktøy, men brukes i forbindelse med nøyaktig og individuell pasientseleksjon og er en radiologisk metode som kan være et verdifullt alternativ ved sykehus uten tilgang til diagnostisk bronkoskopi og hos barn med økt narkoserisiko. Med tett faglig samarbeid mellom pediatere, radiologer og andre spesialister kan metoden øke muligheten for at en subgruppe av pediatriske pasienter får rask og riktig diagnose og betydelig bedre behandling mot sine luftveisplager.

Litteratur:
1. Wallis C, Priftis K, Chang A et al. Tracheomalacia and bronchomalacia in children: response to the ERS statement. Eur Respir J. 2019;54(6):1902271. doi: 10.1183/13993003.02271-2019.
2. Horst KK, Lifeng Y, Larson HT et al. Photon-counting detector CT in paediatric imaging: a review of current literature and future directions. Br J Radiol. 2025;98(1175):1821-33. doi: 10.1093/bjr/tqaf088.

Skriv Kommentar

Published: 27 March 2026

Tidsskr Nor Legeforen 27 March 2026 Vol. 146.

doi:

10.4045/tidsskr.25.0801

Copyright: ©️️ Tidsskriftet 2026

Published: 27 March 2026

Tidsskr Nor Legeforen 2026 Vol. 146.

doi: 10.4045/tidsskr.25.0801

Copyright:
©️️ Tidsskriftet 2026

PDF

Print

Reply to article

Recent Articles