03.05.2016: Det foreligger nå god dokumentasjon for at inntak av rødt kjøtt gir økt risiko for kreft. Rødt kjøtt er ikke en nødvendig bestanddel av et fullverdig kosthold. Statens målrettede fremming av kjøttomsetningen er gammeldags og gir grunn til bekymring. I fjor høst konkluderte Verdens helseorganisasjon at både ubehandlet rødt kjøtt og ferdigprodukter av kjøtt er sannsynlig/sikkert kreftfremkallende for mennesker (1, 2). Kokk og forfatter Andreas Viestad forbinder dette med hysteri i sitt gjesteinnlegg i Tidsskriftet nr. 5/2016. Han etterlyser samtidig et større engasjement hos legene for et...

19.04.2016: Tidsskriftet står, med sin lange behandlingstid av manus og faglige prioritering, i fare for å utdefinere seg selv. Siden jeg var legestudent og fikk publisert min første artikkel i Tidsskriftet i 1969, har jeg fått publisert 48 artikler her. Det har vært kasuistikker, enkle kliniske studier og oversiktsartikler. Etter hvert har jeg ofte bakket opp studenter og potensielle forskere som har hatt Tidsskriftet som en god treningsarena. Det har aldri vært noen rask redaksjonell håndtering av manuskriptene, men riktig ille er det først blitt de siste årene. Det er nå slik at jeg knapt våger å...

19.04.2016: En kollega har mistet fastlegejobben av samvittighetsgrunner. Saken bør lede til diskusjon om hvem som skal definere fastlegerollen, om det liberale dilemmaet og om verdien av moralsk integritet. En polsk kollega ble nylig sagt opp fra sin stilling som fastlege fordi hun ikke vil sette inn spiral (1). Virkningsmekanismene ved spiral er ikke fullt ut forstått, men den preventive virkningen av både kobberspiral og hormonspiral kan delvis skyldes effekter på det befruktede egget (2, 3), hvilket kan betraktes som en provosert abort på et svært tidlig stadium. Vår kollega er katolikk. Hun anfører...

19.04.2016: Innføring av pakkeforløp for en rekke lidelser er gjennom standardisert utredning og behandling tenkt å sikre et effektivt og likeverdig tilbud. Det kan medføre økt bruk av screeninginstrumenter i diagnostisk arbeid. Hvilken rolle bør screeninginstrumenter spille i utredningen av komplekse og heterogene lidelser som personlighetsforstyrrelser? Personlighetsforstyrrelser omfatter vedvarende atferdsmønstre som kommer til uttrykk gjennom rigide reaksjoner på et bredt spekter av personlige og sosiale situasjoner. De representerer betydelige avvik i hvordan man opplever, tenker, føler og forholder...

19.04.2016: Reduksjon av tvangsbruk i psykisk helsevern har siden 2006 vært et helsepolitisk mål. Det er store forskjeller i antall tvangsinnleggelser mellom de ulike helseforetakene, og datagrunnlaget som beskriver bruk av tvangsinnleggelser i Norge er mangelfullt. Vi ønsker å påpeke en rekke faktorer som vi mener må være til stede for å redusere antall tvangsinnleggelser. Det er en helsepolitisk bekymring at tvangsbruken i psykisk helsevern i Norge er for høy. Helsedirektoratet har utgitt to handlingsplaner for reduksjon av tvangsbruk, hvor andelen tvangsinnleggelser er en nasjonal kvalitetsindikator (1...

19.04.2016: Bildediagnostiske undersøkelser etterspørres mer enn noen gang. Avdelingene sliter med opphopning av bildeundersøkelser som ikke er beskrevet, samtidig som det er mangel på radiologer. Vi foreslår å la videreutdannede radiografer beskrive utvalgte røntgenbilder. Det pågår en heftig diskusjon i det norske radiologiske miljøet. Uenigheten gjelder radiografers rolle og hvorvidt de kan, og bør, vurdere og beskrive bildediagnostiske undersøkelser. Så langt har radiografene sørget for pasienthåndtering og bildeopptak, mens det diagnostiske arbeidet med tyding og resultatformidling har vært...

05.04.2016: Hvor effektivt er egentlig fritt behandlingsvalg for å forkorte ventetidene ved norske sykehus? Helseministeren har fremhevet fritt behandlingsvalg som ett av de viktigste tiltakene for å få unna helsekøene (1). Nylig fikk jeg anledning til å vurdere dette ved personlig erfaring og med referanse til 20 år i Skottland, der planstyrt integrasjon fremfor helsemarked og konkurranseutsetting er offentlig politikk. Fritt sykehusvalg er derfor mindre relevant. Raskt, effektivt høykvalitetstilbud Høsten 2015 gikk jeg til min fastlege for å få en henvisning til operasjon av hallux valgus. Svaret jeg...

05.04.2016: Forløp ved alvorlig sykdom er vanskelig å forutse, selv for erfarne klinikere. I møte med alternativ behandling opplever pasienten tidvis en uforklarlig endring. Noen opplever en uventet positiv utvikling, mens andre opplever et uventet negativt forløp. Kan vitenskapelig kartlegging av pasienterfarte eksepsjonelle sykdomsforløp gi oss anvendbar kunnskap? Nasjonalt forskningssenter innen komplementær og alternativ medisin (NAFKAM) ved Universitetet i Tromsø – Norges arktiske universitet har siden år 2002 registrert uvanlige sykdomsforløp knyttet til bruk av alternativ behandling (1) –  (2). Per...

05.04.2016: Pasienter med psykiske helseutfordringer og rusavhengighet har en forventet levealder som er 20 år kortere enn resten av befolkningen. Dette er den største sosiale ulikheten i Norge i dag, sa helse- og omsorgsministeren i sykehustalen i januar 2016. Økt oppmerksomhet mot somatisk sykdom i denne pasientgruppen er derfor viktig. Bedre legedekning på de distriktspsykiatriske sentrene kan være nødvendig. Psykiatriske pasienter har høyere somatisk sykelighet, kortere levealder og behandles mindre for sine somatiske sykdommer enn tilsvarende pasientpopulasjon uten psykisk komorbiditet (1, 2)...

05.04.2016: Tid er hjerne, tid er funksjon. For at pasienter med symptomer på akutt hjernelidelse skal få best mulig utfall, bør radiologisk diagnostikk og spesifikk behandling starte allerede prehospitalt. Behandlingsresultatet ved akutte hjernelidelser er svært tidsavhengig. Hjernen krever kontinuerlig tilførsel av oksygenrikt blod, og opphørt sirkulasjon til et mindre eller større hjernevolum vil etter svært kort tid føre til redusert celleaktivitet med påfølgende celledød. En akutt reduksjon i blodtilførsel til hjernevev er i opptil 85  % av tilfellene forårsaket av en okkluderende trombe (cerebral...

05.04.2016: Utviklingen i behandlingen av ekstremt premature barn har de siste tiårene vist at vi nå nærmer oss en grense der menneskelige og økonomiske kostnader synes å overstige gevinsten for de pasientene som overlever med god livskvalitet. Forholdet mellom etikk og prioritering i en større medisinsk sammenheng er ikke blitt lettere. I en artikkel i Tidsskriftet gjennomgår Thor Willy Ruud Hansen og Reidun Førde de etiske problemstillingene som reises ved å sette en eventuelle nedre svangerskapslengde for aktiv behandling av ekstremt premature barn (1). Som i all medisinsk behandling er etiske...

05.04.2016: I 2014 var abortraten blant jenter 15 – 19 år den laveste siden 1979. Raten blant 20 – 24-åringer er også kraftig redusert de siste årene. Målbevisst bruk av de sikreste og tryggeste prevensjonsmetodene kan bidra til ytterligere reduksjon i antall aborter. Er det mulig å forestille seg at antallet uønskede svangerskap og aborter nærmer seg null? Den gledelige utviklingen i abortraten har mange årsaker (1). De siste ti årene er det ikke kommet nye prevensjonsmetoder, men forskningen har vist oss hvordan vi kan bruke eksisterende metoder på en bedre måte. Samtidig er gamle holdninger i ferd med...

05.04.2016: En grundig klinisk undersøkelse kan avdekke så mangt. I artikkelen En mann i 20-årene med magesmerter og bilyd over hjertet i Tidsskriftet nr. 3/2016 (1) har «bilyd» en fremtredende plass i overskriften. Imidlertid er bilydene nokså stemoderlig behandlet i teksten. Dette henger nok sammen med at i vår teknifiserte sykehushverdag legges det stadig mindre vekt på kliniske funn. Dessuten er de forskjellige typene bilyd av mange ansett som vanskelige. Omtalte pasient hadde fra tidligere diagnosen liten ventrikkelseptumdefekt. Den opprinnelig beskrevne systoliske bilyden passer med denne diagnosen...

15.03.2016: At kostholdsrelaterte lidelser behandles med medikamenter hos lege, er svært vanlig. At de samme lidelser forebygges ved hjelp av personer med forskningsbasert ernæringskompetanse, er en sjeldenhet. Det ønsker vi å sette søkelys på. I over 40 år har vi i Norge hatt offentlige kostholdsråd. Hensikten er å bedre folkehelsen og forebygge sykdommer. I like lang tid har vi sett at kostholdsrådene ikke etterleves – under 1 % av befolkningen i Norden følger rådene (1). Det er på tide å endre strategi. Ernæringsrelaterte livsstilssykdommer som fedme, diabetes type 2, hjerte- og karsykdommer og kreft...

15.03.2016: Mange personer med en sjelden diagnose finner ikke den kompetansen de trenger og har rett til, verken i helsevesenet eller ellers. Men det finnes hjelp å få – både for pasientene og for legene som møter dem. Ifølge europeiske tall og definisjoner er det dokumentert opp mot 7 000 sjeldne diagnoser (1), og det oppdages stadig flere. De fleste av disse skyldes en genmutasjon. Definisjonen av hva som er sjeldent varierer. I Norge har vi en strengere definisjon enn i de fleste andre land. Her regnes en diagnose som sjelden når det er færre enn 100 kjente tilfeller per million innbyggere (1 : 10 000...

15.03.2016: Gjeldende klinisk praksis ved norske PCI-sentre er at pasienter overnatter på avdeling eller sykehotell etter ukomplisert PCI-behandling av stabil angina. Stabile pasienter i denne kategorien bør kunne utskrives samme dag etter tilstrekkelig observasjon. Det er i dag vanlig praksis at pasienter behandlet med perkutan koronar intervensjon (PCI) for stabil koronar hjertesykdom (CAD) observeres i sykehus til neste dag. Allerede i 1995 beskrives samme dags utskrivning etter ukompliserte prosedyrer (1). Man brukte da andre typer antikoagulantia enn i dag. Lav forekomst av alvorlige komplikasjoner...

15.03.2016: Opioider, benzodiazepiner og z-hypnotika er viktige og mye brukte legemidler, men er forbundet med risiko for feilbruk, misbruk og bivirkninger. Serumkonsentrasjonsmåling kan i noen situasjoner være nyttig for å optimalisere behandlingen og avdekke feilbruk. I denne artikkelen viser vi hvordan slike målinger best kan benyttes, og presenterer nye referanseområder for disse stoffene i serum utarbeidet av Norsk forening for klinisk farmakologi. Vanedannende legemidler som opioider, benzodiazepiner og z-hypnotika skiller seg fra andre legemidler ved at de fører til toleranseutvikling og kan føre...

15.03.2016: Det akuttmedisinske hjelpeapparatet er meget komplekst, uensartet og til dels uoversiktlig organisert. Vi presenterer her forslag til en bedre akuttmedisinsk tjeneste for pasienter med akutt sykdom og skade. Høsten 2013 ble det nedsatt et offentlig utvalg (Akuttutvalget) med mandat til å beskrive et helhetlig system som kan ivareta befolkningens behov for hjelp og trygghet ved akutt sykdom og skade. Mandatet munnet ut i rapporten Først og fremst – et helhetlig system for håndtering av akutte sykdommer og skader utenfor sykehus (1). I utvalget satt det blant andre seks leger (forfatterne)...

15.03.2016: For å følge utviklingen av en abstinenstilstand er objektive mål og gjentatte standardiserte målinger bedre enn kun «beste kliniske skjønn». Standardisert kartlegging av benzodiazepinabstinens er nå mulig ved hjelp av kartleggingsinstrumentet Clinical Institute Withdrawal Assessment – Benzodiazepines (CIWA-B), som nå er oversatt til norsk. Da de første benzodiazepinene kom i 1960-årene, ble de raskt tatt i bruk i behandlingen av angstsymptomer og søvnvansker. Endelig hadde man funnet en erstatning for de farlige barbituratene. I 1970-årene var Valium verdens mest solgte legemiddel. Det ble...

15.03.2016: Årsaken til kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati (CFS/ME) er uavklart og omstridt, og behandlingsmulighetene er begrensede. Mange som har deltatt på kurset Lightning Process har rapportert om positiv effekt. Det bør lede til en randomisert, kontrollert intervensjonsstudie. Siden 2008 har flere tusen pasienter med kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati deltatt på kurset Lightning Process (LP) i Norge (1). Kurset er et tre dagers intensivt mentalt treningsprogram med mulighet for oppfølging. Selv om den utløsende årsaken til kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati...

15.03.2016: For en tid tilbake ble en gutt med analatresi født på et norsk sykehus. Foreldrene var asylsøkere. Hva skjedde med den lille gutten? Gutten ble overført til regionsykehuset, der han ble operert med en kolostomi som tarmavlastning. Legenes intensjon om å tilby rekonstruksjon av analkanalen fremkommer i epikrisen fra oppholdet og også ved registrering i sykehusets elektroniske pasientjournal. Dagen etter fikk foreldrene beskjed fra avdelingen at den planlagte operasjonen var avlyst. De hadde fått avslag på søknaden om beskyttelse fra Utlendingsnemnda (UNE). I sykejournalen blir det vist til...

15.03.2016: En nasjonal delprøve i medisinstudiet planlegges gjennomført første gang i vårsemesteret 2017. Prøven vil gi grunnlag for økt samordning av innholdet i studiet og bidra til kvalitetsutvikling. I 2014 bestilte dekanene ved de fire medisinske fakultetene en utredning av en nasjonal prøve. Det nasjonale utdanningsmøtet i medisin opprettet i mars 2015 en arbeidsgruppe hvor mandatet var å utarbeide en skriftlig digital delprøve i klinisk resonnement i studiets siste semester. Det har siden kommet utdanningspolitiske ønsker om kvalitetssikring og en sterkere samordning mellom studier (1). En viktig...

15.03.2016: Hvilke forskningsteknikker vil være viktige det neste tiåret? To nye gjennombrudd muliggjør forskning på levende dyr, og begge benytter seg av et nokså grunnleggende forskningsverktøy – lys. Moderne medisin har flere viktige verktøy til bildeundersøkelser av levende pasienter, blant annet magnetisk resonanstomografi (MR), computertomografi (CT) og positronemisjonstomografi (PET). Dessverre mangler alle disse teknikkene oppløsning til å studere enkeltceller og subcellulære hendelser (1). Lys- og elektronmikroskopering har oppnådd høyere oppløselighet ved å bruke kortere bølgelengde, men det...

15.03.2016: De siste månedene har det pågått en spennende debatt omkring behandling av kronisk utmattelse. Myalgisk encefalopati/kronisk utmattelsessyndrom (ME/CFS) har vært heftig debattert siden Egeland og medarbeideres kronikk sto på trykk i Tidsskriftet nr. 19/2015 (1). Jeg ønsker å komme med et innspill. Jeg var selv i en slags langvarig utmattelsestilstand i årene 2013 – 14. Hos meg hadde prednisolon 30 mg en frapperende effekt på symptomene. Derfor bestemte jeg meg for å søke etter studier der man har undersøkt effekten av prednisolon/kortison på kronisk utmattelse og myalgisk encefalopati. Tre...

15.03.2016: Nye norske retningslinjer er utarbeidet for diagnostikk og oppfølging av cøliaki hos barn, på grunnlag av europeiske retningslinjer fra 2012. Dagens diagnostikk er helt avhengig av fortsatt inntak av gluten, men dessverre er noen pasienter og leger for ivrige med å kutte ut gluten før endelig diagnose. Både blodprøver og biopsier blir normale i løpet av kort tid på glutenfri kost. Derfor er det helt avgjørende at man venter med kostendring inntil spesialistutredning er gjennomført. Gjeninnføring av glutenholdig kost kan oppleves som en belastning for barnet og familien, og kan unngås dersom...

23.02.2016: Den faglige kvaliteten på norske akuttmottak har lenge vært gjenstand for debatt, og Helsetilsynet har konkludert med at driften er uforsvarlig. Enkelte hevder at problemene lar seg løse ved å innføre en ny legespesialitet i akuttmedisin. Det finnes imidlertid andre løsninger som bedre tar hensyn til hvordan norsk helsevesen er organisert. I rapporten « Mens vi venter…» fra 2008 konkluderer Statens helsetilsyn med at den tradisjonelle modellen der turnusleger står for observasjon, diagnostikk og behandling av pasienter er uegnet (1). Den fastslår at «mange pasienter i mottak samtidig heller er...

23.02.2016: Nasjonalt korsbåndsregister kan med enkle grep gjøres bedre. Ved å inkludere ikke-opererte pasienter kan vi øke kunnskapen om korsbåndsskader. Korsbåndsregisteret ble etablert i 2004 som det første nasjonale korsbåndsregister i verden (1). Tilsvarende nasjonale registre, bygd etter den norske modellen, ble etablert i våre naboland Sverige og Danmark i 2005 (1). Disse nasjonale registrene er populasjonsbaserte, prospektive kohorter med longitudinell oppfølging og observasjonelt perspektiv. Gjennom registrene observerer vi virkeligheten gjennom å samle bestemte data fra en pasientpopulasjon med...

23.02.2016: Delirium er et vanlig ledsagerfenomen ved akutt sykdom hos eldre pasienter. Tilstanden kan likevel være vanskelig å diagnostisere. 4AT er et nytt screeningverktøy som nå er oversatt til norsk, og som kan bidra til at flere pasienter med delirium får korrekt diagnose. Delirium rammer 30 – 50 % av alle eldre innlagt i sykehus og enda flere i intensivavdelinger (1). Diagnosekriteriene legger vekt på at delirium er en akutt innsettende forstyrrelse i kognisjon, bevissthet og oppmerksomhet som skal ha en utløsende årsak, og som ikke kan forklares av en kjent demenstilstand. Et annet viktig...

23.02.2016: Genetiske undersøkelser er en stadig mer integrert del av helsetjenesten der genetisk utredning og medisinsk forskning ofte glir over i hverandre. Noen ganger kan det være vanskelig å avgrense hva som er helsehjelp, og hva som er forskning. I artikkelen Hvor går grensen mellom diagnostikk og forskning? spør Gunnar Houge om Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) kan tydeliggjøre grensegangen mellom genetisk utredning som del av ordinær diagnostikk, og forskning som omfattes av helseforskningsloven (1). Artikkelen er diskutert i arbeidsutvalgsmøtet mellom Regionale...

23.02.2016: Det har vært vanlig å gi antibiotika for å forebygge infeksiøs endokarditt ved invasiv behandling av pasienter med forhøyet risiko. I de senere år er indikasjonen blitt strammet inn i en rekke land. De norske retningslinjene er ikke de mest restriktive. Infeksiøs endokarditt er en alvorlig sykdom som kan ha store konsekvenser for pasienten. Derfor er effektiv forebygging med antibiotika viktig. Samtidig vil overforbruk og feilbruk av antibiotika føre til toksiske/allergiske bivirkninger, økte kostnader og økt forekomst av resistente mikrober (1). Det er derfor viktig å vurdere i hvilke...