13.09.2016: I USA har det foregått et skifte i barnerettspraksis, rettssakkyndighet og vektlegging av faren for «foreldrefiendtlighet» i saker som gjelder barnefordeling og offentlig omsorgsovertakelse av barn. Norsk rettspraksis er fortsatt preget av overdreven tiltro til sakkyndige. Ved å bedre rettssikkerheten og likeverdigheten i omsorgstvister kan vi sikre barns utviklingsmuligheter og deres psykiske, biologiske og sosiale velferd. I 1994 ga Robyn Dawes (1936 – 2010) ut boken House of cards, med undertittelen Psychology and psychotherapy built on myth (1). Han påviste utstrakt bruk av udokumenterte...

13.09.2016: Reperfusjonbehandling ved akutt hjerneinfarkt er effektivt, men er kun anbefalt ved kjent debuttidspunkt. For en stor andel hjerneslagpasienter er tidspunktet ukjent. Det er behov for studier der man kan avklare effekt og sikkerhet også hos disse pasientene. Ved akutt hjerneinfarkt er trombolytisk behandling og trombektomi, også kalt reperfusjonsbehandling, effektivt. Det reduserer risikoen for permanente nevrologiske utfall, og sjansen for å bli uavhengig av hjelp etterpå er større (1, 2). Men det er tidsavhengig – sjansen for et godt resultat øker jo kortere tid det går fra symptomdebut til...

23.08.2016: Kurs i depresjonsmestring (KID-kurs) er et populært kommunalt tilbud mot depresjon. Men effekten er uklar, og man kan spørre seg for hvem kurset er utviklet. KID-kursene er blitt et utbredt kommunalt tilbud mot depresjon, og Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid beskriver disse kursene som «veien til et friskere liv» (1). Dette virker veldig positivt, men hvor effektive er egentlig disse kursene? Kursene er inspirert av Lewinsohns Coping with depression fra 1984 (2), som er basert på kognitive og atferdsmessige prinsipper. I innledningen beskriver Lewinsohn at hele 80 % av...

23.08.2016: I en mye sitert studie konkluderer man med at dødeligheten øker signifikant når pasientbelegget blir høyere enn 92,5 %, men denne faregrensen er ikke overførbar til norske sykehus. I en artikkel publisert i tidsskriftet BMJ i mai 2016 ble det estimert at medisinske feil er den tredje vanligste dødsårsaken i USA (1). Britiske helsemyndigheter anbefaler en gjennomsnittlig beleggsprosent på 85 % for å unngå medisinske feil (2), noe også Helsetilsynet har anbefalt i en veileder fra 2000 (3). Overbelegg I den helsepolitiske debatten diskuteres sengekapasitet, overbelegg og korridorpasienter, og...

23.08.2016: Det går for tiden en diskusjon i Tidsskriftets spalter om sammenhengen mellom mettet fett i kostholdet og dødelighet av hjerteinfarkt. Det er blitt hevdet at statiner ikke reduserer dødeligheten, og at det ikke er sammenheng mellom kolesterol og hjertedødelighet. Begge påstandene er feil. Paal Røiri skriver at kolesterolnivået i blodet ikke har noen sammenheng med dødeligheten av hjerte- og karsykdommer, og at årsaken til de mange mislykkede studiene med statiner er at kolesterolhypotesen ikke holder (1). Han skriver at statin reduserte den absolutte dødeligheten med 3,3 % i en studie i løpet...

23.08.2016: CT- og MR-funn av kronisk iskemi er ikke alltid uttrykk for iskemisk grunnsykdom. Misbruk av begrepet kan føre til feilbehandling av pasienter. Et vanlig funn ved CT- og MR-undersøkelser av hjernen er symmetrisk utbredte forandringer i hvitsubstansen. Disse fremstår lavattenuert på CT-bilder og har høyt signal på T2-vektede MR-bilder. Utbredelsen av forandringene øker med alderen, og i en normalpopulasjon har de fleste personer over 60 år slike funn i større eller mindre grad (1). Bildefunnene blir ofte beskrevet som «kroniske iskemiske forandringer». Denne typen forandringer kan også...

23.08.2016: Høsten 2014 gikk startskuddet for implementering av den nye studieplanen i Oslo. Studiets innhold er endret for å møte samfunnets behov, samtidig som planen gir økt mulighet for individuell faglig fordypning. Da den eksisterende studieplanen ble gjenstand for systematisk gjennomgang i 2012, ble det avdekket problemer som gjorde at en større revisjon var nødvendig (). Modellen, med omfattende integrasjon, hadde over tid resultert i fragmentering og manglende oversikt over enkeltfag og studiet som helhet (). Utviklingen innen medisinsk kunnskap og praksis samt ytre krav om økt vektlegging blant...

23.08.2016: I Oslo har vi nylig revidert studieplanen for profesjonsstudiet i medisin – Oslo 2014. Målet for alle parter – studenter, lærere og ledelse – har vært å komme nærmere den ideelle medisinerutdanningen, selv om vi har vært uenige i veien dit. Som studentrepresentanter i Medisinsk fagutvalg ved Universitetet i Oslo har vi vært involvert i hele prosessen med prosjektet Oslo 2014. Vi er derfor invitert av Tidsskriftet til å kommentere studentenes opplevelse av innføringen av den nye studieordningen, og hva som kjennetegner et godt og moderne medisinstudium. Hastverk Fakultetet ytret et ønske om å...

23.08.2016: Ved innføring av ny studieplan ved medisinstudiet i Oslo har man satset på ultralyd som en viktig del av utdanningen fra begynnelse til slutt. Bruk av ultralyd kan gjøre anatomi og fysiologi enklere å forstå. I tillegg vil undervisningen integrere flere fag og gi et godt grunnlag for senere spesialisering. I forbindelse med revisjonen av studieplanen i medisin, Oslo 2014 (1), blir ultralyd en del av det organiserte undervisningsopplegget i flere fag. I en pilot ved Universitetet i Oslo har erfarne klinikere, sammen med lærere i basalfag, brukt ultralyd i gruppeundervisningen i anatomi i første...

23.08.2016: Teknologiske nyvinninger har gjort det mulig å utvinne genetisk informasjon raskt, billig og med høy kvalitet. I tråd med dette argumenterer Helsedirektoratet nå for at undersøkelse av pasienters genom bør danne utgangspunktet for persontilpasset medisin. Så sent som ved siste tusenårsskifte ble det antatt at mennesket trengte nærmere 100 000 gener for at kroppen skulle kunne utøve sine komplekse funksjoner. Overraskelsen var derfor stor da genomsekvenseringen i 2001 viste at vi kun har rundt 35 000 proteinkodende gener til rådighet (1). Men også dette estimatet var satt for høyt – nyere...

23.08.2016: Samorganisering av miljøene som jobber for personer med sjeldne diagnoser, har ført til bedre samarbeid, bedre hjelp til brukerne, økt forskningsaktivitet og økt oppmerksomhet om sjeldne diagnoser. Nevromuskulært kompetansesenter (NMK) ved Universitetssykehuset Nord-Norge og Frambu kompetansesenter for sjeldne diagnoser var to av kompetansesentrene som ble samorganisert. Begge hadde fagansvar for sjeldne arvelige muskelsykdommer og nevropatier (ramme 1). I tillegg hadde Oslo universitetssykehus et Kompetansesenter for medfødte muskelsykdommer, som også drev et nasjonalt tilbud til samme...

23.08.2016: Langtidsvirkende prevensjonsmidler som hormonspiral og p-stav er mye bedre enn andre midler når det gjelder å hindre uplanlagte svangerskap. Subsidiering av slike prevensjonsmidler til kvinner under 25 år er et godt virkemiddel for å øke bruken. I Tidsskriftet nr. 10/2016 (1) stiller Eskild og Strøm-Roum en rekke spørsmål ved bruken av langtidsvirkende prevensjon. Vi vil forsøke å svare på noen av disse. Vi er enige i at det bør etableres bedre økonomiske støtteordninger og tiltak for gravide kvinner som ønsker å beholde barnet. Vi ser samtidig ingen motsetning mellom dette og subsidiering av...

05.07.2016: Norske helse- og veterinærmyndigheter ønsker å hindre at meticillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) etablerer seg i norske svinebesetninger. Svinepopulasjonen må ikke bli reservoar for MRSA, slik det er i de fleste andre land. Svineprodusentene følger lojalt opp, slakter ned dyrene og sanerer husdyrrommene. Men de trenger hjelp av legestanden for å hindre at dyrene blir smittet. De siste årene har ca. 60 svinebesetninger i Norge blitt sanert pga. funn av meticillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA). Sanering av en svinebesetning består i å tømme for dyr, vaske og desinfisere...

05.07.2016: Både gjennomføring og dokumentasjon av bruk av tvang innen psykisk helsevern varierer i altfor stor grad. Årsakene til varierende tvangsbruk er mange, og vi mangler kunnskap. Det er gledelig at rettssikkerheten til mennesker med psykisk sykdom opptar fagpersoner utenfor klinisk virksomhet. Marie Hovland presenterer i denne utgaven av Tidsskriftet juridiske betraktninger om hvorfor tvangsbruk varierer rundt omkring i landet (1). Undertegnede er invitert av Tidsskriftet til å kommentere artikkelen. Jeg vil først kommentere Hovlands punkter, før jeg diskuterer andre mulige årsaker til variasjon i...

05.07.2016: Når jeg tenker tilbake på min egen spesialistutdanning, slår det meg at man praktisk talt kunne bli spesialist uten å måtte dokumentere bestemte krav til kunnskap og ferdigheter. Så lenge man deltok i det daglige arbeidet i de godkjente institusjonene i et gitt antall år, var det automatikk i å bli godkjent spesialist. Nå vet enhver at det kan være store forskjeller i kunnskapsnivået blant våre leger. Faglig nivå er avhengig av mange faktorer, blant annet interesse for faget, evnen til å lære og kvaliteten på utdanningen. Men det er stort sett ingen kvalitetskontroll på slutten av...

05.07.2016: Å la radiografer beskrive røntgenbilder er foreslått som løsning på et ikke definert kapasitetsproblem. Dette har ført til en debatt i det radiologiske miljøet, og flere viktige spørsmål stilles: Tas det for mange røntgenbilder? Hvordan organiseres det bildediagnostiske arbeidet best? Hvilken retning ønsker vi for faget vårt? Styret i Norsk radiologisk forening er takknemlig for debatten om å la radiografer beskrive røntgenbilder (1) –  (3). Men å utdanne beskrivende radiografer er en «løsning» på et problem som etter styrets syn ikke er godt definert. Det hevdes at det er radiologmangel. Det...

05.07.2016: Helsedirektoratet har nylig utgitt et notat om gassembolier. Notatet er mangelfullt når det kommer til risikofaktorer for og behandling av tilstanden. Trykkammerbehandling er livreddende og må igangsettes så snart som mulig. Etter flere alvorlige pasienthendelser med peroperative gassembolier de siste årene har Helsedirektoratet utgitt notatet Gassemboli ved hysteroskopisk kirurgi (1). Målet er å gjøre «fagmiljøene oppmerksom på denne potensielt svært alvorlige komplikasjonen og hvordan den kan forebygges.» Notatet er basert på innsendte meldinger om uønskede hendelser. Vi er glade for at...

05.07.2016: Det pågår en spennende diskusjon i Tidsskriftet om etiske avveininger om keisersnitt ved trisomi 13 og 18. I diskusjonen har imidlertid en avveining vært fraværende, nemlig den relasjonelle. I artikkelen Bør man kunne tilby keisersnitt ved trisomi 13 og 18? (1) viser forfatterne til to viktige prinsipper i medisinsk etikk og hevder at det er disse som står mot hverandre: Prinsippet om autonomi og prinsippet om ikke å skade. Vi ønsker å utvide diskusjonen og vise at det er mer i spill enn autonomi versus det ikke å skade. Det handler om en større diskusjon som krever flere avklaringer knyttet...

21.06.2016: Sykehus er primært til for pasientenes skyld. Men de er også arbeidsplass for tusenvis av mennesker. Disse er ikke roboter, men mennesker med behov for å trives på arbeidsplassen og føle seg verdsatt. Også dette er viktig hvis et nytt sykehus skal bli en suksess. Forleden besøkte jeg et nytt norsk sykehus. Det har vært i drift i mindre enn ett år. Hvor mange milliarder det har kostet, der det ligger i ingenmannsland mellom to byer, vet jeg ikke, men det er nok mange. Sykehuset kan i praksis bare nås med bil. I en tid da mange er opptatt av miljøet, er det et alvorlig problem. Det er et stort...

21.06.2016: I 2015 økte antallet innsendte varsler til Helsetilsynet om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten med 21 %. Helsetilsynet påpekte mangler i foretaksledelsens oppfølging av alvorlige hendelser i flere saker i året som gikk. Det er helseforetakenes ansvar å etablere strukturer både for å granske hendelsene og for å iverksette tiltak. I en ny rapport fra Statens helsetilsyn ser vi på varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten (1). Fagmiljøene i sykehusene er viktigste målgruppe for rapporten. Vi beskriver alvorlige hendelser fra forskjellige fagområder og hvordan vi som...

21.06.2016: I den nye sepsisdefinisjonen vektlegges infeksjonsutløst organdysfunksjon. Den nye definisjonen er mer presis enn den gamle. Men det er ved å forebygge organsvikt vi oppnår best overlevelse hos pasienter med alvorlige infeksjoner. To SIRS-kriterier? Det får man av å løpe etter bussen. Utsagnet får stå som illustrasjon på en nokså utbredt holdning til den internasjonale sepsisdefinisjonen vi har hatt siden 1992 (1). Den favnet for vidt til å være klinisk anvendelig og fremsto samtidig som begrensende – pasienter med infeksjon og organsvikt, men uten to eller flere SIRS-kriterier, falt utenfor...

07.06.2016: I kampen mot hjerteinfarkt er statiner blitt en av de mest solgte medikamentgruppene fra norske apotek. Men reduksjonen i dødsfall relatert til hjerteinfarkt kan ikke tilskrives statinene. Over en halv million nordmenn tar statiner (Jostein Soldal, Apotekforeningen, personlig meddelelse). Det er nå snart 22 år siden The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) ble publisert (1), noe som førte til at statiner i vesentlig grad ble tatt i bruk. Det er derfor ønskelig å vurdere hvilken effekt statiner har på dødeligheten av hjerteinfarkt. Utviklingen i forekomst av dødsfall som følge av...

07.06.2016: Proteinintoleranse innebærer at enkelte proteiner fra mat kan fremkalle sykdom. Det gjelder først og fremst proteinene fra kasein i melk og gluten i mel, fordi kroppen har for lite av de enzymene som bryter ned disse proteinene. Dette er den enkle forklaringen, men egentlig er det atskillig mer komplisert. Det har i de siste få årene vært forsket forholdsvis intenst internasjonalt på det som kalles ikke-cøliakisk glutensensitivitet (non-celiac gluten sensitivity – NCGS) eller ikke-cøliakisk hvetesensitivitet (non-celiac wheat sensitivity – NCWS). Flere norske forskere har levert viktige bidrag...

07.06.2016: Innføring av ny spesialitetsstruktur og innhold i utdanningen for legespesialister er i gang. Allerede i september 2017 starter de første legene i del 1 av utdanningen. De regionale helseforetakene vil bruke muligheten til å styrke kompetansen og utdanningen for fremtidens legespesialister. På vegne av tverregional styringsgruppe for ny spesialistutdanning for leger vil vi med denne artikkelen gjøre rede for ny modell for spesialistutdanningen. I dag har spesialistutdanningen definerte krav til tjenestetid og -sted. I ny modell skal utdanningen baseres på oppnåelse av fastsatte læringsmål. Det...

07.06.2016: Fall i abortraten hos unge kvinner kan ha andre forklaringer enn økt prevensjonsbruk. De offentlige støtteordningene knyttet til barnefødsler er på kollisjonskurs med fruktbarhetens biologi. Steinar Madsen & Cecile Sommerstad forklarer i en kommentar i Tidsskriftet nr. 6/2016 nedgangen i abortrater blant kvinner under 25 år med økt prevensjonsbruk, særlig økt bruk av langtidsvirkende prevensjon (1). De foreslår ytterligere økt bruk av langtidsvirkende prevensjon for å redusere aborttallene og at prevensjon til kvinner under 25 år bør være gratis. Kan det være andre tolkninger av nedgangen i...

24.05.2016: De fleste akuttsykehus her i landet har tverrfaglige traumeteam som trener regelmessig for å være best mulig forberedt på å ta imot traumepasienter, i senere tid også barn. Mottaksteam rundt alvorlig syke medisinske pasienter er derimot lite utbredt. Studier viser at systematisk tilnærming og regelmessig trening bedrer mottaket av traumepasientene, gir økt trygghet og kompetanse blant personellet og bedrer overlevelsen (1) –  (3). De fleste norske sykehus organiserer sine team etter BEST-prinsippene (Bedre og systematisk teamtrening). Prinsippene ble utviklet for mottak av traumepasienter, men...

24.05.2016: Helsedirektoratet anbefaler bruk av ett nasjonalt verktøy, eSnurra, for å bestemme termin og fosteralder. Den er mest presis, har minst systematisk feil og ivaretar den naturlige variasjonen best. Ved bruk av én metode nasjonalt unngår man geografiske variasjoner, sikrer abortsøkende kvinner likhet for loven, gir lik vurdering ved preterme fødsler og entydig vurdering ved overtidige svangerskap. Det foreligger i dag to norske metoder for terminbestemmelse, eSnurra og Terminhjulet. Det er ikke uten betydning hvilken metode som benyttes. Helsedirektoratet anbefaler eSnurra. Terminhjulet har en...

24.05.2016: I Norge er det anbefalt vaginal behandling med progesteron for å forebygge for tidlig fødsel. En nylig publisert randomisert kontrollert studie viser ingen effekt av slik behandling. De norske anbefalingene for vaginal behandling med progesteron i graviditet bør revurderes og oppdateres med de nye funnene. Vaginal behandling med progesteron i graviditet for å forebygge for tidlig fødsel er i Norge anbefalt til kvinner med tidligere spontan for tidlig fødsel (før svangerskapsuke 34) og til kvinner med kort livmorhalslengde (< 20 mm påvist ved ultralyd før svangerskapsuke 32) (1). I OPPTIMUM...

03.05.2016: Dagens retningslinjer for behandling av premature født på grensen av levedyktighet legger til rette for systematiske forskjeller og ulikt behandlingstilbud. Dette er etisk og medisinsk sett problematisk. Hvem skal fatte beslutningen der det ikke finnes et åpenbart svar? I Tidsskriftet nr. 1/2016 har Thor Willy Ruud Hansen & Reidun Førde en grundig gjennomgang av det medisinske og etiske grunnlaget for behandlingsbeslutninger ved ekstrem prematuritet (1). Det ble i fjor, i en nasjonal spørreundersøkelse, påvist forskjeller mellom landets føde- og barneavdelinger i behandlingstilbudet til...

03.05.2016: Omfanget av psykiske plager og lidelser i samfunnet er stort. Det fører til redusert livskvalitet og uførhet for store grupper. Hver tredje pasient oppsøker allmennlegen på grunn av psykiske problemer, og det kan være vanskelig å sortere ut dem som trenger behandling av spesialist. Ett tiltak kan være felleskonsultasjon med psykiater og fastlege – det kan gi bedre veiledning av fastlegene, riktigere henvisningspraksis og bedre behandling av pasientene. Fastlegen er gjerne pasientens første kontakt med helsevesenet, og det er fastlegen som avgjør om pasienten har behov for spesialistbehandling...