Horisontal og vertikal styring kan temme helsekøer
Det er fremdeles mulig å redusere den negative effekten av ventelister som rasjoneringsverktøy gjennom å sikre bedre ressursbruk internt i helsevesenet. Her kan ventelister håndteres på to måter – horisontalt og vertikalt – og de to tilnærmingene er tett knyttet til hverandre.
Med en horisontal tilnærming prioriteres nyttige fremfor unyttige tjenester, og diagnostikk og behandling uten dokumentert effekt lukes ut. Mer er ikke alltid bedre, og det ligger et stort effektiviseringspotensial i å redusere overdiagnostikk og -behandling. Men hvordan forstå hva som er godt dokumentert og nyttig? Den anerkjente amerikanske helsetjenesteforskeren John E Wennberg (12) delte helsetjenester inn i tre kategorier: nødvendige tjenester, som i behandling med godt dokumentert effekt og bred faglig enighet, preferansestyrte tjenester, når det er flere behandlingsalternativer og pasientens preferanser bør veie tungt og tilbudsstyrte tjenester, som i tjenester med lav kost–nytte-verdi der forbruket styres av tilbudet.
Mer er ikke alltid bedre, og det ligger et stort effektiviseringspotensial i å redusere overdiagnostikk og -behandling. Men hvordan forstå hva som er godt dokumentert og nyttig?
Wennberg anslo at USA bruker 15 % av ressursene på nødvendige tjenester, 25 % representerer preferansestyrte tjenester, mens hele 60 % utgjør tilbudsstyrte helsetjenester uten sikker nytte eller hvor effekten i alle fall kan diskuteres (6). Selv om USA bruker omtrent dobbelt så mye penger på helsetjenester som Norge, og de amerikanske tallene neppe er direkte overførbare, kan likevel denne tenkningen hjelpe oss å finne en løsning på ventelisteproblematikken (7). Grovt forklart er utfordringen underforbruk av nyttige nødvendige tjenester, og overforbruk av unyttige preferanse- og tilbudsstyrte tjenester. Kontroll på volumet av tjenester og tilbudet per pasient har større effekt på ventelister enn kontroll på tilbudenes pris. Det er derfor volumet som må styres. Wennberg peker på at å nedprioritere unyttige tilbud gjøres best innenfor rammen av faglige nettverk, og om det ikke lar seg gjøre, må det styres.
Jeffrey Braithwaite, en annen internasjonal ekspert på tematikken, mener vi kan se på helsetjenestene i et 60 - 30 - 10-perspektiv (13). Ifølge ham har rundt 60 % av helsetjenestene vi tilbyr et tilstrekkelig kunnskapsgrunnlag, inklusiv kost-nytte-vurderinger, 30 % har det ikke og utgjør derfor en feilbruk av samfunnets ressurser, mens 10 % av helsetjenestene til enhver tid medfører direkte skade på pasienten.
Grovt forklart er utfordringen underforbruk av nyttige nødvendige tjenester, og overforbruk av unyttige preferanse- og tilbudsstyrte tjenester
Hva betyr dette for ventetidene i det norske sykehusvesenet? For nødvendige tjenester bør ventetiden være minimal for å unngå tap av liv og helse. For preferanse- og tilbudsstyrte tjenester kan ventetid ha en positiv, rasjonerende effekt. Pasientene får tid til å prøve konservativ behandling og livsstilsendringer før eventuell kirurgisk behandling, for eksempel ved hofte- og kneartrose. Studier viser at systematisk trening kan redusere smerter og bedre funksjon slik at noen velger bort operasjon (14). Samtidig viser Wennberg at tilbudsstyrte tjenester er en driver for unødvendig forbruk, og dermed en årsak til unødvendige og lange ventelister. Preferanse- og tilbudsstyrte polikliniske kontroller er et eksempel på dette.
En vertikal tilnærming innebærer å nedjustere tjenestenivået for diagnostikk og behandling (15). Det norske helsevesenet er i utgangspunktet basert på prinsippet om LEON (laveste effektive omsorgsnivå) med en godt utbygd primærhelsetjeneste. LEON-prinsippet utnyttes derimot ikke i spesialisthelsetjenesten (15), og det synes å være en utvikling mot at flere utredes og behandles på mer spesialisert nivå med smalere spesialistkompetanse. For den enkelte pasient medfører dette flere parallelle kontakter oppover i systemet. Et mellomnivå i helsepyramiden for breddekompetente spesialister med rammevilkår og mandat til å løse flere problemer i én og samme konsultasjon, ville kunne bidra til kortere ventetider ettersom det kan redusere antall henvisninger i systemet. Wennberg viser også at å henvise multisyke, kroniske pasienter til høyspesialisert, høyintensitet behandling fører til overforbruk på bekostning av kvalitet og økonomi. Han viser videre hvordan det har en selvforsterkende, negativ effekt når unødvendig tilbudsstyrt behandling skaper nye kontakter med tjenesten, som igjen krever nye spesialister og flere stillingshjemler for å håndtere ventelistene som tilbyderne selv unødvendig skaper (12, 16, 17). Økt ressursbruk på unyttige tjenester risikerer å legitimere de samme tjenestene, dreie ressurser bort fra nyttige tjenester og å forlenge helsekøene.