Estimering av alternativkostnad
Ikke alt kan defineres som et tiltak eller en behandling, og for mange tiltak kjenner vi ikke helseeffekten (målt i QALYs) eller kostnaden. Det finnes ingen liste over alle tiltak som i tabell 1 og ingen systematisk måte å redusere de minst kostnadseffektive tiltakene på.
Det trenger ikke være de minst kostnadseffektive tiltakene som nedprioriteres, men det som nedprioriteres, vil likevel representere alternativkostnaden. Hvilke tiltak som helt eller delvis nedprioriteres, kan variere fra behandlingssted til behandlingssted og over tid. Det er sjelden at enkelttiltak som Behandling 4 representerer alternativkostnaden ved nasjonale beslutninger. Innføring av nye behandlinger medfører kanskje at en klinikk eller en kommune lar være å ansette en ekstra sykepleier, et helseforetak utsetter en investering eller at et sykehus velger ikke å tilby enkelte behandlinger. Det er en antagelse at kuttene gir redusert helse for pasientgruppen som mister behandling, men det er vanskelig å identifisere hvem som opplever helsetapet, hvor stort det er og når det inntreffer.
Det trenger ikke være de minst kostnadseffektive tiltakene som nedprioriteres, men det som nedprioriteres, vil likevel representere alternativkostnaden
For å estimere alternativkostnaden må virkeligheten forenkles. Utgangspunktet for fastsettelsen av den nåværende norske alternativkostnadsterskelen er en engelsk beregning (11). Noe omregnet ble alternativkostnaden først beregnet til 215 000 kroner per QALY, deretter skjønnsmessig oppjustert til 275 000 kroner (12). Dette estimatet er senere brukt i en arbeidsgruppe som vurderte alvorlighetskriteriet (13), og den trappetrinnsmodellen som ble foreslått av denne arbeidsgruppen, brukes i dag. Modellen starter på 275 000 kroner per QALY med økende terskelverdi for mer alvorlige sykdommer. Figur 1 kan illustrere konsekvensene av en slik modell, det vil si hvor villige vi er til å redusere samlet helse i befolkningen dersom det kan øke helsen for pasientgrupper med mer alvorlige sykdommer.
Det er vår mening at dagens terskelverdi på 275 000 kroner bør tolkes mer som en pragmatisk bestemt offentlig betalingsvillighet enn som en terskelverdi basert på alternativkostnad. Det skal nå settes i gang et arbeid for å utrede et sikrere anslag for alternativkostnad med et norsk tallgrunnlag (4). Gitt at Stortinget har besluttet at terskelverdien skal være basert på alternativkostnaden, er det viktig med norske analyser.
Det er vår mening at dagens terskelverdi på 275 000 kroner bør tolkes mer som en pragmatisk bestemt offentlig betalingsvillighet enn som en terskelverdi basert på alternativkostnad
Det vil alltid være usikkerhet knyttet til estimering av alternativkostnaden, og uansett metode vil det aldri bli full enighet. Utredningen som regjeringen foreslår, vil forhåpentligvis belyse metodene grundigere. En diskusjon om metode og estimat basert på norske data og analyser kan øke terskelverdienes legitimitet.