Diskusjon
Vi fant at det i perioden 2020 til 2023 var en betydelig økning i det totale antallet ambulanseoppdrag til pasienter med mistanke om hjerneslag, til tross for uendret forekomst av pasienter utskrevet med hjerneslagdiagnose. Vi fant ingen holdepunkter for at økt bruk av ambulanser i perioden påvirket kvalitetsindikatorer i form av andelen pasienter med hjerneslag innlagt i sykehus innen fire timer etter symptomdebut, pasienter behandlet med trombolyse og trombolysebehandlinger startet innen tre timer etter symptomdebut.
Nesten samtlige AMK-sentraler har hatt en økning i ambulanseoppdrag til pasienter med mistanke om hjerneslag, men med store variasjoner mellom sentralene. AMK Oslo hadde størst økning og sendte ut mer enn fem ambulanser for hver pasient som ble diagnostisert med hjerneslag, mens AMK Nord-Trøndelag kun sendte ut 1,5 ambulanser. Funnene fra AMK Oslo korresponderer med resultatene fra en tidligere studie ved denne AMK-sentralen, som viste en positiv prediktiv verdi (PPV) for gjenkjenning av hjerneslagpasienter på 16 % (14). AMK Bergen hadde omtrent 30 % økning i antall ambulanseutrykninger til pasienter med mistanke om hjerneslag. Antall pasienter utskrevet med hjerneslagdiagnose i dette AMK-området ble i den samme perioden redusert med 5 %. Også dette funnet korresponderer med en tidligere studie fra AMK Bergen (18).
Ønsket om høy sensitivitet har vært sentralt for de fleste studier om gjenkjenning av hjerneslagpasienter i AMK-sentraler, fordi man har antatt at dette ville bidra til redusert prehospital forsinkelse og dermed økt andel pasienter som blir behandlet med trombolyse (13). Det er derfor et interessant funn at andelen pasienter med hjerneslag som ble innlagt i sykehus innen fire timer etter symptomdebut, var stabil. Det er også verdt å merke seg at selv om det var en liten økning i andelen pasienter med hjerneinfarkt som ble behandlet med trombolyse i 2023, var det ingen økning i andelen pasienter som fikk behandling innen tre timer etter symptomdebut, tidsrommet behandlingen har størst effekt (19). Da antall hjerneslag og antall innleggelser av pasienter med hjerneslag innen fire timer var stabil i studieperioden, kan verken den observerte økningen eller variasjonene mellom de ulike AMK-sentralene forklares av endringer i forekomsten av hjerneslag. Flere faktorer kan sannsynligvis påvirke AMK-operatørenes vurderinger og bidra til overtriage. At AMK Oslo både hadde den største økningen i antall ambulanseoppdrag med mistanke om hjerneslag og det klart høyeste forholdet mellom antall ambulanseoppdrag og antall pasienter utskrevet med hjerneslagdiagnose, gjør det likevel interessant å spekulere i mulige årsakssammenhenger.
AMK Oslo er landets største AMK-sentral med et befolkningsgrunnlag på ca. 1,7 millioner innbyggere. I løpet av 2023 ble det registrert mer enn 260 000 henvendelser til medisinsk nødnummer 113 i tillegg til et betydelig antall andre henvendelser. Tidligere studier har vist at arbeidsbelastningen i denne AMK-sentralen har vært stor, noe som blant annet har medført kortere vurderingstid, altså tiden fra mottak av nødsamtalen til beslutning om akuttmedisinsk respons. Eksempelvis var vurderingstiden for hjerneslagpasienter som ikke ble gjenkjent, bare 55 sekunder. Den høye arbeidsbelastningen bidro også til at operatører benyttet oppslagene i Norsk indeks for medisinsk nødhjelp kategorisk og i liten grad foretok egne faglige vurderinger. Men det medførte også at AMK-operatørene bare unntaksvis fikk tilbakemeldinger på om deres vurderinger av symptomer, alvorlighet og hastegrad var riktige (14, 20).
I perioden 2020 til 2023 ble det gjennomført flere forskningsprosjekter rettet mot å styrke gjenkjenning av hjerneslagpasienter både i AMK Oslo og ambulansetjenesten i Oslo (14, 20, 21). Selv om det er vanskelig å påvise en sikker sammenheng mellom disse studiene og den observerte overtriageringen, kan det likevel antas at undervisning og involvering i disse forskningsprosjektene kan ha påvirket operatørenes tilbøyelighet til å mistenke hjerneslag.
Norsk hjerneslagregister er et kvalitetsregister med høy validitet og reliabilitet, men registeret omfatter ikke pasienter utskrevet med transitorisk iskemisk attakk (TIA). TIA defineres som en klinisk hendelse med iskemisk betingede plutselige fokalnevrologiske utfall som går helt tilbake innen 24 timer (22). AMK-operatører vil sjelden kunne skille pasienter med symptomer på TIA fra øvrige pasienter med akutte hjerneslagsymptomer, ettersom AMK-sentralen oftest kontaktes kort tid etter symptomdebut. I de fleste studier om gjenkjenning av hjerneslag i AMK-sentraler er hjerneslagpasienter en samlebetegnelse for hjerneslag og TIA, noe som vanskeliggjør beregning av hvor stor andel disse utgjør (18, 23–25). To norske studier indikerer likevel at pasienter med TIA utgjør ca. 20 % av alle pasienter med mistanke om hjerneslag (14, 26).
Selv om medisinsk nødnummer 113 fortrinnsvis benyttes av publikum for å komme i kontakt med AMK-sentralen, forekommer det også ambulansebestillinger for legevurderte pasienter til 113. I en tidligere studie der innringer til AMK-sentralen via nødnummer 113 ble verifisert, fant man at legevurderte pasienter utgjorde ca. 8 % av alle hendelsene med hjerneslagkriterier (14). Denne studien beregner ikke sensitivitet for gjenkjenning av hjerneslag i AMK-sentralen. Til tross for de nevnte begrensningene, mener vi at studien gir ny og viktig kunnskap om hvorvidt økt bruk av ambulansetjenester gir tilsiktet forbedring av viktige kvalitetsindikatorer for behandling av pasienter med hjerneslag. De påpekte svakhetene er trolig konstante og påvirker derfor i liten grad den observerte økningen i antall ambulanseoppdrag. Det er også mulig å korrigere for de nevnte svakhetene. Metoden kan sannsynligvis appliseres på andre pasientgrupper med diagnosespesifikke kvalitetsregistre som korresponderer med oppslagene i Norsk indeks for medisinsk nødhjelp, og dermed danne grunnlag for fremtidig forskning.
Basert på anonyme registerdata fant vi at antall ambulanseoppdrag hvor AMK-sentralen mistenkte hjerneslag økte betydelig fra 2020 til 2023, uten at dette kan forklares av økt forekomst av akutt hjerneslag i befolkningen. Vi fant ingen holdepunkter for at denne økningen påvirket andelen pasienter med hjerneslag innlagt i sykehus innen fire timer etter symptomdebut, pasienter behandlet med trombolyse eller trombolysebehandlinger startet innen tre timer etter symptomdebut. Funnene indikerer derfor en betydelig økt ressursbruk, uten at dette synes å ha gitt den tilsiktete forbedringen av viktige kvalitetsindikatorer for behandling av pasienter med hjerneslag.