Ni usikkerhetsregler
De ni fjellvettreglene, forfattet av Den Norske Turistforening og Røde Kors i 1952, har blitt allemannseie i Norge og setter fokus på sikkerhet i fjellet gjennom konkrete og praktiske råd for å håndtere et komplekst, usikkert og potensielt livsfarlig miljø (3). Med støtte i forskning og egen erfaring, og med et format med overføringsverdi til klinisk praksis, presenterer vi her et forslag til regler for usikkerhetsvett (ramme 1).
Ramme 1 Fjellvettregler for usikkerhet i klinisk praksis
Aksepter og omfavn usikkerhet
Bryt ned usikkerhetens opphav
Finn balanse mellom å kurere og å lindre usikkerhet
Inkluder alltid pasienten og eventuelt pårørende
Søk balanse mellom kunnskapsbasert medisin og skreddersydde beslutninger
Vær bevisst på forskjellen mellom intuitive og analytiske beslutninger og hvilke verktøy ulike situasjoner krever
Ta trygge valg. Konferer med kollegaer. Finn balanse mellom ydmykhet og mot
Vend i tide, det er ingen skam å revurdere. Vær åpen og fleksibel for å endre kurs
Bevar roen og søk støtte ved behov. Etterspør og gi supervisjon og veiledning til dine kollegaer
Regel 1: Aksepter og omfavn usikkerhet. Ofte, og særlig i starten av vår karriere, oppleves ikke klinisk usikkerhet som naturlig, men heller som et uttrykk for egen utilstrekkelighet. Det fører til utrygghet og frykt for å gjøre feil (4), med utbrenthet som konsekvens. Det å akseptere, omfavne og bli venn med usikkerhet er en forutsetning for å kunne overleve og trives i legejobben.
Det å akseptere, omfavne og bli venn med usikkerhet er en forutsetning for å kunne overleve og trives i legejobben
Regel 2: Bryt ned usikkerhetens opphav. I praksis er det nødvendig å analysere usikkerheten man kjenner på. En god start for å bli mindre usikker er å forsøke å identifisere hva usikkerheten består i. Dette er et firedelt kart: usikkerhet i kunnskapsgrunnlag (diagnose, årsakssammenheng, behandling og prognose), usikkerhet rundt organisering av håndtering (hvem, hva, hvor skal behandles - hvordan og til hvilken risiko/nytte), pasientens/pårørendes personlige usikkerhet og/eller utrygghet og legens personlige usikkerhet (har jeg tenkt på alt?) og/eller utrygghet (klarer jeg dette?).
Regel 3: Finn balanse mellom å kurere og å lindre usikkerhet. Når vi har funnet ut hva det er som gjør at vi er usikre, er et nyttig neste steg å tenke på spennvidden mellom kurasjon og palliasjon av usikkerhet – altså spennet mellom å jobbe for å redusere usikkerheten og det å kunne leve med den (5).
I diagnostisk arbeid er dragkreftene mellom kurasjon av usikkerhet og palliasjon av usikkerhet potensielt sterke. Vi må greie å ha to tanker i hodet samtidig. Når vi ikke vet hva årsakene til symptomer skyldes, jobber vi for å redusere usikkerhet til vi kan utelukke farlig og potensielt livstruende årsakssammenheng. Men parallelt må vi finne ut hvilket nivå av usikkerhet som er til å leve med, ikke bare for oss leger, men også for pasientene og de pårørende. Om vi kun har fokus på usikkerhetsreduksjon, blir potensiell overdiagnostikk fort resultatet. Gjør derfor kloke valg (6). Vurder alltid sannsynlighet og alvorlighet – bli god på det vanlige og det farlige.
Regel 4: Inkluder alltid pasienten og eventuelt pårørende. De beste svarene på usikkerhet får man ofte i dialog med pasienten. Vi må spørre oss selv før en diagnostisk test eventuelt bestilles: Hva er sannsynligheten for at vi finner «noe»? Er den nødvendig? Vil den ha noen konsekvens for behandlingen? Gjør vi testen for at vi som leger skal føle oss mindre utrygge eller for å trygge en engstelig pasient? Er usikkerheten til å leve med for begge parter? Er vi trygge nok til at vi kan våge å se det an? Pasientens perspektiver bør stå sentralt. Hva tenker pasienten symptomene kan skyldes? Hva er pasienten redd for at det kan være, og hvor stor og velbegrunnet er engstelsen? Jo mer usikre vi som leger er i spørsmål om diagnose, behandling eller videre håndtering av en klinisk problemstilling, jo viktigere er det å få frem pasientens perspektiver.
De beste svarene på usikkerhet får man ofte i dialog med pasienten
Regel 5: Søk balanse mellom kunnskapsbasert medisin og skreddersydde beslutninger. Fremveksten av evidensbasert medisin, som har bidratt til enorme fremskritt i behandling og bedret helseutfall for pasienter, har også ført til utvikling av algoritmer og retningslinjer for diagnostikk og behandling som kamuflerer kompleksiteten i møtet mellom gruppebasert evidens og den unike pasient. I en klinisk verden av gråsoner kan flere løsninger være gode, og de beste finner man ofte sammen med pasienten. Dette krever en trygghet på at løsninger utenfor retningslinjer og evidensgrunnlag også kan være kloke, velbegrunnede og gode.
Regel 6: Vær bevisst forskjellen mellom intuitive og analytiske beslutninger og hvilke verktøy ulike situasjoner krever. Å være lege innebærer å ta kliniske beslutninger – fortløpende og hele tiden. En norsk studie har vist at det i gjennomsnitt ble kommunisert 13 store og små klinisk relevante beslutninger per konsultasjon i spesialisthelsetjenesten (7). Å være bevisst på beslutninger, at de ofte er flerleddede og beheftet med ulik grad av usikkerhet, er en god start. Bestemmer vi oss for en diagnose, kan videre beslutninger om behandling og håndtering følge med redusert usikkerhet.
Ovenfor har vi diskutert beslutningsprosesser der vi har en analytisk tilnærming med tid til å treffe gode valg – det man i beslutningslitteraturen kaller system 2-prosesser (8). I akutte situasjoner med tidspress må vi imidlertid håndtere usikkerhet med raskere og mer intuitive beslutningsprosesser (system 1-prosesser) – for eksempel når en bevisstløs, ustabil pasient kommer til akuttmottaket med mangelfull bakgrunnsinformasjon. For en lege med begrenset erfaring vil en slik situasjon kunne være noe av det mest usikre og skremmende man kan møte. Den krever rask handling. Å tilnærme seg pasienten strukturert og i en prioritert rekkefølge (ABCDE-tilnærming) vil gjøre at vi kjøper oss tid til å kunne jobbe analytisk samtidig som vi kan beslutte tiltak for å stabilisere pasienten.
Også mindre akutte situasjoner kan innebære stor usikkerhet (det å gi dårlige nyheter, eller si noe om prognose). Enkle strukturerte verktøy kan hjelpe oss i slike situasjoner, redusere klinikerens utrygghet og dermed skape trygghet og tillit i dialogen med våre pasienter.
Regel 7: Ta trygge valg. Konferer med kollegaer. Finn balanse mellom ydmykhet og mot. Uansett hvor erfarne vi måtte være som leger, møter vi daglig problemstillinger hvor vi blir usikre. Medisin er lagarbeid, og vi må sammen bidra til å skape et arbeidsklima der vi kan spørre hverandre om hjelp og diskutere ting vi er usikre på. Å være ydmyk overfor usikkerheten er et trygt utgangspunkt, men vi vil havne i situasjoner hvor det å være modig overfor usikkerheten er nødvendig.
Regel 8: Vend i tide, det er ingen skam å revurdere. Vær åpen og fleksibel for å endre kurs. Det finnes en rekke kognitive skjevheter og snarveier som påvirker oss i klinisk praksis og som kan få oss til å bli skråsikre på en diagnose eller en fremgangsmåte i en gitt situasjon (8). En profesjonell må alltid være klar over muligheten for å være fanget av antakelser. Skråsikkerhet bør få oss til å stille spørsmål. Vurder alltid sannsynligheter, alternative diagnoser og løsninger. Juster kursen når ny informasjon tilsier det. Alle leger gjør feil. Erkjenn når du har gjort feil, og bruk erfaringen som verdifull læring.
Vurder alltid sannsynligheter, alternative diagnoser og løsninger. Juster kursen når ny informasjon tilsier det. Alle leger gjør feil
Regel 9: Bevar roen og søk støtte ved behov. Etterspør og gi supervisjon og veiledning til dine kollegaer. Hvor mye fokus har vi på hvordan vi snakker om usikkerhet med pasienter eller kollegaer? Forbedringspotensialet er etter vår oppfatning stort. Hvor gode er vi til å observere presist og gi konstruktive tilbakemeldinger i klinisk praksis? Vi tror det er mye å hente her. Én grunn kan være at mange føler seg usikre på hvordan det kan gjøres for å gi læring i trygge rammer. Det finnes enkle og gode metoder for dette (9). En tommelfingerregel når du skal gi tilbakemelding til en kollega, kan være «spesifikk ros, spørrende ris» (Pål Gulbrandsen, personlig meddelelse). Skal du gi noen skryt, vær spesifikk på hva de gjorde som var så bra. Ser du noe du tenker kunne vært bedre, vær undrende og nysgjerrig i stedet for direkte og konfronterende.
Vi må sammen skape en kultur hvor supervisjon og veiledning står sentralt for å få frem det beste i oss og utvikle oss som fagmiljø. Å gi god supervisjon og veiledning er også utviklende for den erfarne lege. Den erfarne må gå foran som godt eksempel og snakke om, vise og normalisere usikkerhet, både personlig og medisinskfaglig, og bidra til å skape et miljø der det er trygt å eksponere egen usikkerhet (10).