15.03.2016: Det akuttmedisinske hjelpeapparatet er meget komplekst, uensartet og til dels uoversiktlig organisert. Vi presenterer her forslag til en bedre akuttmedisinsk tjeneste for pasienter med akutt sykdom og skade. Høsten 2013 ble det nedsatt et offentlig utvalg (Akuttutvalget) med mandat til å beskrive et helhetlig system som kan ivareta befolkningens behov for hjelp og trygghet ved akutt sykdom og skade. Mandatet munnet ut i rapporten Først og fremst – et helhetlig system for håndtering av akutte sykdommer og skader utenfor sykehus (1). I utvalget satt det blant andre seks leger (forfatterne)...

15.03.2016: Normalvektige med mye fett rundt midjen har større risiko for hjerte- og karsykdommer enn normal-vektige med lite bukfett, ifølge ny studie. Kroppsmasseindeks alene sier lite om risikoen for utvikling av hjerte- og karsykdom. Flere studier har vist at fordelingen av kroppsfettet er viktig. Mål som midjeomkrets og midje-hofte-ratio brukes i økende grad for å vurdere slik risiko. I en amerikansk studie (1) fylte flere enn 15 000 voksne ut et spørreskjema og ble undersøkt klinisk. Midje-hofte-ratio ble brukt som mål på mengden bukfett. Pasientene ble gjennomsnittlig fulgt i 14,3 år...

15.03.2016: Noen legemidler må omdannes i kroppen til aktive metabolitter for å ha effekt. Genetisk variasjon medfører ulik metabolismekapasitet og kan innebære manglende omdanning av legemidlet til aktiv substans. Dermed er det fare for at noen pasienter ikke får tilfredsstillende virkning av livsviktige medisiner. For å unngå dette mener vi at genotyping bør vurderes ved oppstart av slike medisiner. Prodrugs er legemidler som ikke har effekt i seg selv, men som må omdannes i kroppen til farmakologisk aktive substanser. Grunner til å administrere legemidler som prodrugs kan være å bedre stabilitet...

23.02.2016: Det har vært vanlig å gi antibiotika for å forebygge infeksiøs endokarditt ved invasiv behandling av pasienter med forhøyet risiko. I de senere år er indikasjonen blitt strammet inn i en rekke land. De norske retningslinjene er ikke de mest restriktive. Infeksiøs endokarditt er en alvorlig sykdom som kan ha store konsekvenser for pasienten. Derfor er effektiv forebygging med antibiotika viktig. Samtidig vil overforbruk og feilbruk av antibiotika føre til toksiske/allergiske bivirkninger, økte kostnader og økt forekomst av resistente mikrober (1). Det er derfor viktig å vurdere i hvilke...

23.02.2016: Pasienter som trenger implantert hjertestarter, har ofte økt helsegevinst av å få en hjertestarter der begge hjerteventrikler stimuleres synkront. Men er det kostnadseffektivt? En implanterbar hjertestarter, gjerne omtalt som ICD, er en type pacemaker som kan gi et høyspenningsstøt i høyre ventrikkel når den merker enkelte livstruende hjerterytmer. Hjertestarteren kan settes inn med en ledning også til venstre ventrikkel, slik at den sender synkrone impulser i begge ventriklene, såkalt CRT. I Norge blir dette hovedsakelig tilbudt pasienter med nedsatt venstre ventrikkelfunksjon...

23.02.2016: Store variasjoner i blodtrykket er assosiert med økt risiko for hjerte- og karsykdommer og økt dødelighet. Gjennomsnittlig blodtrykk i løpet av en dag er gullstandarden for måling av blodtrykk og legger grunnlaget for behandlingsvalg. Høye enkeltmålinger blir sett bort ifra når gjennomsnittet er normalt. I en amerikansk studie fikk flere enn 25 000 pasienter målt blodtrykket syv ganger over en toårsperiode (1). Dataene fra disse blodtrykksmålingene ble i ettertid tatt ut og brukt for å se om pasienter med store svingninger i blodtrykket hadde økt risiko for hjerte- og karsykdommer og økt...

09.02.2016: Kliniske retningslinjer for eldre er i stor grad basert på ekstrapolering av forskning gjort på middelaldrende. Fysiologi, patogenese og farmakokinetikk er imidlertid endret hos eldre, men det mangler klinisk forskning på denne gruppen. Vi har identifisert enkelte suksessfaktorer for inklusjon av eldre i kliniske studier. Fravær av eldre pasienter i kliniske studier er ikke en ukjent problemstilling. På tross av klare føringer fra US Food and Drug Administration (FDA) i 1989 om at alder alene ikke er en god grunn til eksklusjon fra studiedeltakelse (1), er det fremdeles vanlig praksis å...

09.02.2016: Målet i dagens retningslinjer for behandling av hypertensjon er systolisk blodtrykk < 140 mm Hg. Forfatterne bak SPRINT-studien mener målblodtrykket bør senkes til < 120 mm Hg. Dette har vi innvendinger mot. Den amerikanske Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) ble nylig publisert og har vakt stor oppmerksomhet. Studien er finansiert av offentlige myndigheter i USA og ble startet i 2009. Til sammen 9 300 personer over 50 år med høyt blodtrykk ble randomisert til målblodtrykk < 120 mm Hg eller < 140 mm Hg av vel 100 medisinske sentre med ekspertkompetanse. National Heart, Lung and...

09.02.2016: Bilyd over hjertet er ikke uvanlig hos barn. Ventrikkelseptumdefekt er hyppigste medfødte hjertefeil som gir bilyd, men sjeldne tilstander kan også debutere slik. En mann i slutten av 20-årene ble innlagt i kirurgisk avdeling ved et lokalsykehus med akutte magesmerter, feber på 38 °C og hyppig oppkast. Han hadde en kjent systolisk bilyd over hjertet og var blitt utredet som barn. Konklusjonen var da en sannsynlig liten ventrikkelseptumdefekt. Det forelå ingen tidligere ekkokardiografi. Ellers var han frisk og i full jobb. Han brukte ingen medisiner fast og hadde vært i god fysisk form inntil...

12.01.2016: Unge menn med god muskelkraft og høy fysisk yteevne hadde lavere risiko for hjerte- og karsykdom senere i livet. Det viser en svensk studie. Rundt 1,1 million svenske mannlige rekrutter fikk målt fysisk yteevne på ergometersykkel og muskelstyrke i håndgrepet på sesjon (1). I oppfølgingsperioden på 26 år (median) ble det registrert 26 088 tilfeller av hjerte- og karsykdom og 17 312 tilfeller av arytmi blant disse personene. Både fysisk yteevne og muskelstyrke på sesjon var assosiert med lavere risiko for hjerte- og karsykdom. Sammenhengen mellom fysisk yteevne og arytmi var U-formet, dvs. at de...

15.12.2015: E-sigaretter kan være et godt alternativ til vanlige sigaretter, noe som kan spare mange tapte leveår og helsekroner. Dessverre ønsker helseministeren og sentrale helsemiljøer å begrense tilgangen. Jeg behandler daglig pasienter med alvorlig røykerelatert sykdom, gir råd om røykeslutt og reduksjon av sigarettforbruk, og har vært begeistret for muligheten for nå å kunne tilby nok et middel for røykereduksjon, e-sigaretten. Mitt inntrykk ut fra egen praksis er at e-sigaretter og snus er mer attraktivt for erfarne røykere enn plaster og nikotintyggegummi. Jeg undrer meg derfor over den betydelige...

15.12.2015: Familiehistorie med tidlig hjerteinfarkt er en uavhengig risikofaktor for koronarsykdom, og risikoen øker dersom man har både foreldre og søsken med tidlig infarkt. At koronarsykdom i familien er en risikofaktor for selv å utvikle koronarsykdom, har lenge vært kjent. Om effekten er uavhengig av andre etablerte risikofaktorer, har derimot vært usikkert. Lavere sosioøkonomisk status har i flere studier vist å korrelere med høyere forekomst av koronarsykdom. En norsk forskergruppe har nylig undersøkt sammenhengen mellom sosioøkonomisk status, familieanamnese og koronar hjertesykdom (1)...

01.12.2015: Atrieflimmer er en uavhengig risikofaktor for død hos intensivpasienter har en ny studie fra USA vist. Det er vist i tidligere studier at atrieflimmer er assosiert med økt dødelighet hos kritisk syke pasienter, spesielt ved sepsis. I en prospektiv kohortstudie som nylig er publisert i tidsskriftet Critical Care Medicine, har man undersøkt om denne arytmien er en uavhengig risikofaktor for død og om det har betydning for utfallet hvorvidt tilstanden er nyoppstått eller kjent fra tidligere (). Over 1 700 kritisk syke voksne pasienter som hadde vært innlagt i medisinsk eller generell kirurgisk...

17.11.2015: Akutte brystsmerter med ST-elevasjoner i EKG er en daglig problemstilling i sykehusmottaket. Myokardinfarkt er den vanligste årsaken, men når man ikke finner stenotiske koronarkar, må annen årsak til ST-elevasjon vurderes. Dette kan gi diagnostiske utfordringer. En overvektig kvinne i 60-årene med diabetes mellitus type 2, hypertensjon og mulig søvnapné fikk en formiddag akutte, trykkende retrosternale smerter uten ledsagersymptomer. Utover kvelden og natten ble symptomene sterkere. Hun fikk utstrålende smerter mot kjeven og ble innlagt i lokalsykehus. EKG tatt på lokalsykehuset kl 0300 samme...

20.10.2015: Overvekt er i dagligtale ofte synonymt med både overvekt og fedme, to tilstander som skiller seg med hensyn til etiologi, prognose og behandling. Klinikere bruker gjerne WHOs klassifisering av kroppsmasse basert på kroppsmasseindeks (Body Mass Index, BMI) og nyanserer mellom overvekt og varierende grader av fedme (1). I møte med pasienter kan presise uttrykk være utfordrende, og det kan tenkes at ordbruken kan ha betydning for samarbeidsklima og behandlingsutfall. Mange med overvekt og fedme innser at de løper en risiko for å utvikle sykdom. Like fullt er livsstilsendring vanskelig for noen...

20.10.2015: Påvirker mettet fett i kosten dødeligheten eller risikoen for hjerte- og karsykdom og type 2-diabetes? Hvor skadelig er egentlig mettet fett? Det ønsket kanadiske forskere å finne ut av. I en systematisk oversiktsartikkel og metaanalyse av observasjonsstudier fant de ingen klar sammenheng mellom inntak av mettet fett og totaldødelighet, risiko for kardiovaskulær sykdom eller diabetes type 2 (1). Inntak av transfett var derimot assosiert med en økning på 34  % i totaldødelighet og en økning på 28  % i risiko for å dø av hjertesykdom. – Denne studien er basert på observasjonsstudier og kan...

20.10.2015: Det er vist at ved hjertesvikt gir tidlig diagnose redusert sykelighet og lavere dødelighet (1). Samtidig kan diagnostikken være vanskelig, da kliniske funn ikke nødvendigvis korrelerer med objektive parametre for hjertets funksjon (2). EKG-undersøkelse og røntgen thorax har også moderat sensitivitet og spesifisitet når det gjelder hjertesvikt – i Breathing Not Properly-studien var for eksempel sensitiviteten 58  % og spesifisiteten 78  % for avvikende EKG, for kardiomegali på røntgen thorax var sensitiviteten 79  % og spesifisiteten 80  % (3). Ekkokardiografi krever spesialkompetanse, og svar...

06.10.2015: Den moderne bruken av terapeutisk hypotermi har sine røtter tilbake til tidlig på 1800-tallet, da den franske kirurgen Dominique-Jean Larrey erkjente at nedkjølt kroppsvev hadde økt toleranse for hypoksi (1). Klinisk bruk av hypotermi for nevroproteksjon ble likevel ikke vanlig før i siste halvdel av 1900-tallet, og den første rapporterte bruken av hypotermi etter hjertestans ble publisert i 1958 (2). Bruk av terapeutisk hypotermi er i dag utbredt i behandling av overlevende hjertestanspasienter som forblir komatøse etter hjerte-lunge-redning (3), og metoden brukes også ved kirurgiske...

06.10.2015: Mekanisk brystkompresjon med LUCAS gir bedre kvalitet på hjerte-lunge-redning enn manuelle kompresjoner, viser en dansk studie. Mekanisk brystkompresjon ved hjerte-lunge-redning brukes i økende omfang. Imidlertid finnes det et begrenset antall studier hvor man har sett på om dette gir bedre gjenoppliving. I en nylig publisert studie ble mekanisk brystkompresjon med LUCAS-2 (Lund University Cardiac Assist System) sammenliknet med manuelle brystkompresjoner ved prehospital hjertestans (1). I studien undersøkte man 155 voksne pasienter, der antall kompresjoner, kompresjonsrate og avbrudd i...

22.09.2015: Tilleggsbehandling med ezetimib etter akutt hjerteinfarkt reduserer nivået av LDL-kolesterol, men reduserer ikke risikoen for å dø. Ezetimib er et kolesterolsenkende middel som hemmer opptak av kolesterol fra tarmen. I en randomisert, dobbeltblind studie med om lag 18 000 pasienter med akutt hjerteinfarkt ble det undersøkt om behandling med ezetimib i tillegg til simvastatin reduserer risikoen for død, nye infarkter eller iskemisk hjerneslag (1). Tilleggsbehandling med ezetimib ga lavere nivå av LDL-kolesterol i serum sammenliknet med behandling med simvastatin alene. Gruppen som fikk ezetimib...

25.08.2015: Ved generell anestesi kan eldre pasienter med symptomgivende hjertesvikt være en utfordring. Akutte hemodynamiske forandringer kan inntreffe. En lite brukt behandlingsmetode ble løsningen denne gang. En kvinne i 70-årene ble innlagt til elektiv laparotomi ved gynekologisk avdeling grunnet en oppfylning i bekkenet. Hun hadde kjent diabetes mellitus type 2, var tidligere stentbehandlet for et hjerteinfarkt og hadde hjertesvikt med uttalt pulmonal hypertensjon. En måned før operasjon var hun innlagt på lokalsykehus med forverring av hjertesvikten. Røntgen thorax viste da en forstørret...

11.08.2015: Tidlig angiografi etter hjertestans uten ST-elevasjon bedrer ikke overlevelsen, viser multisenterstudie. Tidlig koronar intervensjon gir økt overlevelse for pasienter med ST-elevasjonsinfarkt. Akutt ST-hevning tyder på koronar okklusjon, men okklusjon er også til stede hos et signifikant antall overlevende etter hjertestans uten ST-hevning. I flere retningslinjer anbefales det at angiografi vurderes etter hjertestans, selv der det ikke foreligger ST-elevasjon. Retrospektive studier har imidlertid ikke kunnet bekrefte om dette er fordelaktig eller ikke. I tidsskriftet Intensive Care Medicine er...

11.08.2015: Et førstegangs generalisert tonisk-klonisk krampeanfall er en hyppig årsak til akuttinnleggelse. Episoden er gjerne både skremmende og dramatisk for den det gjelder og for pårørende eller andre som er vitne til anfallet. På sykehuset er det viktig å utrede pasienten for å finne den tilgrunnliggende årsaken og gi best mulig behandling og for å kunne si noe om prognosen, det vil si risikoen for nye anfall. For pasienten kan et slikt anfall få store konsekvenser i dagliglivet, blant annet når det gjelder muligheten for å kunne kjøre bil. Videre skaper det usikkerhet og engstelse for nye anfall...

16.06.2015: Til tross for kolesterolsenkende medikamenter har pasienter med familiær hyperkolesterolemi signifikant høyere dødelighet av hjerte- og karsykdommer i aldersgrupper under 70 år sammenliknet med resten av befolkningen. Familiær hyperkolesterolemi (FH) er en autosomal dominant arvelig tilstand som skyldes høyt nivå av LDL-kolesterol, som oftest forårsaket av mutasjoner i genet som koder for LDL-reseptor. På verdensbasis har Norge den nest høyeste prosentandelen av genetisk verifisert familiær hyperkolesterolemi (1). Antatt prevalens av heterozygot familiær hyperkolesterolemi er på 1 :  300, men...

16.06.2015: Ifølge amerikanske retningslinjer bør flere barn og ungdommer med høyt kolesterolnivå vurderes for statinbehandling. I USA finnes det egne retningslinjer for statinbehandling for henholdsvis voksne og barn/ungdommer. I perioden 1999 – 2012 deltok rundt 6 000 ungdommer i alderen 17 – 21 år i en surveyundersøkelse for å kartlegge indikasjoner for medikamentell behandling av forhøyede nivåer av LDL-kolesterol (1). Retningslinjene for voksne tilsa at 0,4 % (95 % KI 0,1 – 0,8) av dem mellom 17 til 21 år var aktuelle for statinbehandling, mens retningslinjene for barn og ungdommer tilsa at 2,5 % (1...

19.05.2015: Secretoneurin er assosiert med død hos pasienter med hjertesvikt. Virkningsmekanismen for denne biomarkøren kan representere et nytt behandlingsprinsipp. Det finnes ingen god metode for å identifisere hjertepasienter med særlig høy risiko for hjertestans og død som følge av ventrikulære arytmier. Peptidet secretoneurin finnes i blodbanen til hjertesviktpasienter, men har det betydning for pasientens prognose og funksjonen til hjertemuskelcellene? Norske forskere har nylig publisert en studie i tidsskriftet Journal of the American College of Cardiology (JACC), der de har undersøkt assosiasjonen...

19.05.2015: Sykdommer som gir symptomer fra flere organsystemer byr på utfordringer i et stadig mer spesialisert helsevesen. Tilstander som oppfattes som sjeldne og utenfor den enkeltes spesialists fagområde, kan lett bli oversett. En mann i 50-årene ble innlagt i et norsk sykehus etter 14 dagers sykehistorie. Han hadde først vært forkjølet, deretter fått et papuløst utslett på underarmene og i lysken, slimete avføring opptil ti ganger i døgnet, sterke smerter i ledd og muskler samt nedsatt allmenntilstand. Pasienten hadde hatt mannlig samboer de siste årene. Han hadde tidligere arbeidet i et afrikansk...

05.05.2015: Et EKG må tas riktig og tolkes korrekt for at undersøkelsen skal ha verdi. Vi foreslår et minikurs for allmennleger i spesialisering og et tettere samarbeid med spesialisthelsetjenesten om tolkingen. En EKG-undersøkelse er et nyttig verktøy ved utredning og oppfølging av pasienter med hjerte- og karsykdommer. Det er en billig og rask undersøkelse som passer godt i allmennpraksis, men den krever opplæring for å kunne brukes optimalt i den kliniske hverdagen. I en studie, publisert i Hjerteforum i 2014 (1), undersøkte vi omfanget av og kvaliteten på EKG-bruk blant allmennleger i Akershus. Dette...

21.04.2015: Det er viktig å holde seg oppdatert ved å lese fagartikler. Enda viktigere er det å huske det man leser En student spurte meg nylig i en fullsatt sal: «Må vi lese hele kapitlet til eksamen?» Han skjønte ikke vitsen med å lese alt, siden det meste uansett ville bli glemt. Hva handlet det om, det siste sammendraget du leste? Hvem var førsteforfatter? Og hva sto i diskusjonen? Klarer du å svare på dette, er det imponerende. Mange klarer det ikke. Artikler man leser, kan glemmes fort. Det er dessuten en formidabel oppgave å holde styr på alt som kommer på trykk. Har det da i det hele tatt noe for...

10.02.2015: Screening for koronarsykdom hos hjertefriske diabetespasienter gir ikke lavere mortalitet. Koronarsykdom er en vanlig årsak til kardiovaskulær død hos pasienter med diabetes type 1 og type 2. Amerikanske forskere undersøkte om screening for koronarsykdom ved bruk av koronar angiografi med CT ga lavere mortalitet og mindre koronar sykelighet (1). Rundt halvparten av 900 diabetespasienter uten kjente symptomer på koronarsykdom ble randomisert til CT-undersøkelse. Det var ingen statistisk signifikante forskjeller i mortalitet (3,5 % versus 4,3 %, hasardratio (HR) = 0,82 (95 % KI 0,42 – 1,60)...