06.05.2011: En kvinne i 40-årene fikk diagnosen brystkreft og det ble planlagt å gjøre mastektomi og vaktpostlymfeknutediagnostikk. Under dette rutinemessige inngrepet fikk pasienten en livstruende komplikasjon. Kvinnen ble henvist til brystdiagnostisk senter med en palpabel tumor i høyre bryst. Det var kjent at hun hadde hypertensjon og hyperkolesterolemi. På bakgrunn av trippeldiagnostikk – klinisk undersøkelse, mammografi og ultralyd med finnålsbiopsi – ble diagnosen brystkreft stilt. Det var indikasjon for mastektomi og vaktpostlymfeknutediagnostikk. Ved brystkreft er vaktpostlymfeknuten(e) første...

08.04.2011: «Kvart menneskes død minkar meg, for eg høyrer menneska til.» John Donne (1572 – 1631) Dikteren John Donnes betraktninger fremstår som like aktuelle 400 år etter de ble nedtegnet (1). Årlig omkommer over fem millioner mennesker som følge av traumer, mens utallig flere påføres permanente eller midlertidige funksjonshemninger. Traumer utgjør et alvorlig, økende helseproblem som fører til store lidelser for individer, familier og samfunn. Den globale traumebyrden er størst i lavinntektsland hvor primærpreventive tiltak ofte er fraværende og helsevesenet er underdimensjonert til å møte...

08.04.2011: Jeg kunne ikke sett meg mer enig med Gunnar Andersen om epikriser som gir læring i Tidsskriftet nr. 3/2011 (1). Begrepet epikrise kommer fra gresk epikrisiV fra epi «etter» og krisiV «vurdering». Den skal bestå av en oppsummering av sykdomsforløpet, interpretasjon av symptomene og funn samt overveielsene behandleren gjorde. Så skal den gjøre rede for terapien. I den faglige diskurs ligger den største læringseffekten. Epikrisens rolle er imidlertid blitt utvannet i den senere tid. Kortere liggetid fører til økt antall epikriser med komplekse undersøkelsesfunn. I en travel hverdag kan det bli...

04.03.2011: Pasienter med trykksår (decubitus) representerer en pasientgruppe som ofte har behov for mye pleie, tilrettelegging og annen medisinsk behandling. Helsepersonell må tidlig identifisere pasienter som står i fare for å utvikle trykksår og sette inn forebyggende tiltak. Dersom trykksåret allerede har oppstått, må såret vurderes for videre behandling. I denne artikkelen redegjør vi for klassifisering og forekomst, etiologi og patofysiologi, forebyggende tiltak og operativ behandling av trykksår. Materiale og metode Artikkelen er basert på ikke-systematiske søk i de elektroniske søkebasene Medline...

18.02.2011: Eosinofil gastroenteritt er en sjelden tilstand som typisk gir uspesifikke symptomer i form av magesmerter, kvalme og diaré. Sykdommen ble først beskrevet av Kaijser i 1937 (1) og kjennetegnes av inflammasjon med eosinofile granulocytter i tarmveggen i mage-tarm-kanalen. Årsaken er ukjent, og diagnosen kan være vanskelig å stille da tilstanden er lite kjent og symptomene kan være vage. Differensialdiagnostisk finnes det en rekke tilstander som enten gir liknende symptomer eller eosinofili. Vanlige tilstander som gastroøsofageal refluks, inflammatorisk tarmsykdom, cøliaki og parasittinfeksjoner...

18.02.2011: Akupunktur under og akupressur etter operasjon virker forebyggende mot postoperativt oppkast hos barn og bør vurderes hos alle kirurgiske pasienter. Studien, som ble utført ved Lovisenberg Diakonale Sykehus i Oslo, omfattet 154 barn (1). Effekten av peroperativ akupunktur og postoperativ akupressur ble kontrollert opp mot optimal konvensjonell behandling. Akupunkturpunktet som ble stimulert, var pericardium 6 på begge underarmer. Det var ingen bivirkninger av nålebehandlingen, bortsett fra at noen få barn klaget over kløe eller stramt armbånd. Studien inngikk i den daglige rutinen ved...

18.02.2011: Laparoskopisk fjerning av stein i ductus choledochus og kolecystektomi kan gjøres i én seanse, ifølge en ny randomisert studie. I Norge behandles som regel stein i ductus choledochus med endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi (ERCP) og papillotomi med steinekstraksjon. Stein i ductus choledochus stammer oftest fra galleblæren, og det anbefales derfor kolecystektomi i en senere seanse. Hvis stein i ductus choledochus erkjennes per- eller postoperativt i forbindelse med kolecystektomi, gjøres ERCP i en senere seanse. I en prospektiv studie ble 122 pasienter med galleblærestein og...

21.01.2011: Kjemoterapi er forbundet med betydelig toksisitet, og bare 40 % gjennomfører behandlingen som planlagt. Langtidsoverlevelsen etter operasjon for kreft i ventrikkelen er lav. En randomisert studie publisert i 2006 viste at overlevelsen økte fra 23 % til 36 % når kjemoterapi med epirubicin, cisplatin og 5-fluorouracil ble gitt før og etter operasjon (1). Norsk gastrointestinal cancergruppe (NGICG) anbefalte derfor at perioperativ kjemoterapi skulle innføres i det nasjonale handlingsprogrammet. I en nylig publisert artikkel ble innføringen av retningslinjene evaluert (2). Av 336 opererte...

21.01.2011: Behovet for etiske vurderinger er stadig økende i klinisk medisin. Det er et paradoks at etikkomiteene nesten ikke blir brukt Alle helseforetak har i dag en komité som skal gi råd og veiledning til helsepersonell i saker der det er etiske utfordringer. Hensikten med opprettelsen av disse komiteene var å øke bevisstheten om de mange etiske utfordringene i klinisk medisin og gi lettere tilgang til kompetanse på området (1). I dette nummer av Tidsskriftet har Kalager og medarbeidere en tankevekkende artikkel med data fra klinikere som har brukt slike komiteer (2). De tar opp hvilke saker som ble...

02.12.2010: I Tidsskriftet nr. 15/2010 presenterte Dehli og medarbeidere en undersøkelse av pasienter med alvorlige skader overført til UNN (1). Dette krever noen kommentarer. Alvorlig skadde pasienter utgjør en uensartet gruppe, og å identifisere dem er derfor ikke enkelt. ISS-graderingen som forfatterne bruker, må gjøres retrospektivt. I den akutte fasen består gruppen av alle med mistanke om alvorlige skader, både de som viser seg å ha alvorlige skader, og de som er lettere skadet. Mottakssykehus kan være både lokalsykehus og traumesenter, slik det påpekes i den redaksjonelle kommentaren (2). Det hadde...

02.12.2010: Vi takker for interessen Brattebø og Wisborg viser for vår artikkel i tidsskriftet (1). I sin kommentar er de kritiske til studiens inklusjonskriterier, som de mener burde favnet bredere. Vi vil derfor utdype grunnlaget for vårt pasientutvalg (1). Et bærende element i det planlagte nasjonale traumesystemet er optimal samhandling og klar rollefordeling mellom lokalsykehus og traumesenter. Vårt pasientutvalg – et komplett toårsmateriale for alle pasienter med Injury Severity Score > 15 som ble overført fra lokalsykehus til traumesenter i akuttfasen – er velegnet til å adressere to sentrale...

18.11.2010: Ulik mengde væsketilførsel under colonkirurgi ga samme komplikasjonsrate postoperativt. Et av målene under anestesi er å opprettholde hjerteminuttvolum og tilstrekkelig oksygentilførsel til kroppens organer. For å kompensere væskeskift og væsketap under operasjonen gis intravenøs væske. Tilførselen styres dels etter antatt væskebehov, dels etter blodtrykk og urinproduksjon. Elektrolyttholdige væsker fordeles i hele ekstracellulærvæsken, og forsøk på fylling av blodbanen må nødvendigvis medføre salt- og væskeoverskudd i kroppen. Overskuddsvæske kan gi ødemer og postoperative komplikasjoner. Hva...

04.11.2010: Når ulykkesstedet er vanskelig tilgjengelig og antallet pasienter eller skadeomfanget overstiger disponibel hjelpekapasitet, vil «sortering» og prioritering av tilskadekomne være essensielt. Dette anerkjente prinsippet for katastrofehåndtering kalles «triage». Gjennom rask og presis triage kan rett pasient komme til rett sted til rett tid. Katastrofetriage innebærer at vi gjør mest mulig for flest mulig. Det finnes ikke noen nasjonal standard for dette. Togulykken ved Åsta krevde 19 liv, 67 mennesker slapp fra hendelsen uten livstruende skader (1). Denne ulykken er dessverre ikke unik, store...

04.11.2010: En 83 år gammel mann ble innlagt med sykehistorie og kliniske funn forenlig med akutt appendisitt. Årsaken til smertene var en uvanlig kirurgisk tilstand. En 83 år gammel mann ble innlagt med en sykehistorie på 18 timer med akutte smerter i buken. Fra tidligere hadde han fått digitalisering for atrieflimmer og var praktisk talt blind på grunn av sentralvenetrombose i begge øynene. Han var ikke tidligere operert i buken. Smertene startet nedenfor og til venstre for umbilicus og vandret etter hvert til høyre fossa iliaca. Han hadde ikke vært kvalm eller kastet opp og hadde ikke dysuri eller...

04.11.2010: Spontan hemoperitoneum defineres som blod i peritonealhulen av ikke-traumatisk årsak. Tilstanden debuterer oftest akutt med abdominalsmerter med eller uten tegn på blødning. Blod er en svak peritoneal irritant, og smerteintensiteten er relatert til hurtighet og volum på blødningen. Diagnosen mistenkes oftest ikke før man påviser blod ved computertomografi (CT). Eventuelt påvises blod uventet ved laparoskopi eller laparotomi. I litteraturen er tilstanden beskrevet gjennom kasuistikker eller mindre pasientserier (1, 2). De hyppigste årsaker til spontan hemoperitoneum er sykdomstilstander i lever...

21.10.2010: I en ellers utmerket artikkel om lårhalsbrudd i Tidsskriftet nr. 16/2010 skriver Frede Frihagen og medarbeidere at det ikke spiller noen rolle om disse pasientene må vente opptil to døgn på å bli operert (1). Dette er antakelig riktig hvis man studerer øvre femurende isolert. Hvis man derimot løfter blikket til det ekstraartikulære mennesket, er det helt feil. Delirium («akutt forvirring») er en av de vanligste komplikasjonene til hoftebrudd, forekommer hos nesten halvparten av pasientene, og er assosiert med alvorlig prognose, betydelig lidelse og store pleiemessige utfordringer (2). Vi har...

21.10.2010: Hevelser i scrotum kan være tegn på en rekke alvorlige sykdommer. Videre utredning er derfor viktig. Denne kasuistikken illustrerer aktuelle differensialdiagnoser og beskriver sjeldne komplikasjoner til en vanlig sykdom. En tidligere frisk mann i 40-årene ble innlagt i sykehus med spørsmål om cancer testis. Han hadde kommet til Norge som asylsøker noen måneder før. Flere ganger hadde han oppsøkt legevakten pga. slapphet, nedsatt matlyst og et sår på høyre legg. Innleggelsesdagen klaget han i tillegg over smerter i begge lysker og en forandring i scrotum, uten at det hadde vært noe forutgående...

21.10.2010: Infusjon av metylprednisolon til avdød giver før organuttak ga ikke færre transplantatsvikt ved nyretransplantasjon i en østerriksk studie. Akutt nyresvikt etter nyretransplantasjon kan inntre hos om lag en firedel av mottakere av organer fra avdød giver, og risikoen er knyttet til grad av inflammasjon i donororganet. I en studie ved tre transplantasjonssentre i Østerrike og Ungarn ble avdøde givere randomisert til infusjon med enten 1 g metylprednisolon (n = 136) eller placebo (n = 133) minst tre timer før organuttak (1). Forekomsten av akutt nyresvikt hos mottaker første uken etter...

12.08.2010: Mange hardt tilskadekomne trenger behandling som bare gis ved store sykehus med tilgang til alle kirurgiske spesialiteter, intervensjonsradiologisk service og et avansert intensivmedisinsk tilbud. Stabiliserende kirurgisk behandling ved et lokalsykehus nærmere skadestedet kan være nødvendig. Imidlertid vil verdien av utredning og behandling ved lokalsykehuset i noen tilfeller være marginal, og innsatsen må veies opp mot risikoen ved forsinket transport til sykehus med høyere behandlingsnivå. Erfaringer fra andre land viser høyere overlevelse for traumepasienter etter innføring av...

12.08.2010: Det er vanlig med syre-base-forstyrrelser hos intensivpasienter. De fleste er moderate og selvbegrensende, men de kan gi patofysiologisk og diagnostisk informasjon. Alvorlige forstyrrelser resulterer i et mangfold av kliniske manifestasjoner og påvirker immunsystemet i negativ retning (1, 2). Metabolske syre-base-forstyrrelser forekommer hyppigere, har flere årsaker og er vanskeligere å behandle enn respiratoriske forstyrrelser. Årsaken til forstyrrelsen er viktigere for utfallet enn graden av avvik (3, 4). Det foreligger ingen gode epidemiologiske studier (5). Formålet med denne artikkelen er...

12.08.2010: Morfin og oksykodon er to sterke opioider. Begge finnes som depottabletter og ordinære (hurtigvirkende) tabletter. Indikasjonene er de samme for begge to, nemlig sterke smerter – kreftsmerte, kronisk ikke-malign smerte og akutt postoperativ smerte. Det er ikke vist at det ene midlet er å foretrekke fremfor det andre. Data fra reseptregisteret viser at det antall personer som fikk forskrevet oksykodon som ledd i palliativ behandling for kreftsykdom, økte fra om lag 3 400 i 2004 til om lag 5 800 i 2007. I samme periode steg antallet som hvert år fikk oksykodon på andre indikasjoner fra 2 600 til...

01.07.2010: Som svar på vår artikkel om kirurgisk behandling av pilonidal sykdom, oppfordrer Jon Langeland i sitt innlegg til en mer konservativ terapi med bruk av hårlaserbehandling. Han hevder det vil «spare pasientene for plagsomme, ressurskrevende og av og til mutilerende kirurgisk behandling samtidig som det kunne være god helse- og samfunnsøkonomi». Vi stiller oss noe mer reservert til metodene beskrevet av Langeland for den aktuelle sykdomsgruppen vi omtaler (1). I vår oversiktsartikkel «Kirurgisk behandling av pilonidal sykdom» er det et hovedpoeng at den omtalte operasjonsteknikken (Bascoms kløft...

01.07.2010: I Tidsskriftet nr. 7/2010 spør Kristoffer Lassen «Hvor ble det av anestesilegene?». Han etterlyser at anestesileger bruker sin kompetanse og inntar en mer forpliktende rolle utenfor operasjonsstuen (1). De første, fåtallige anestesilegene arbeidet kun på operasjonsstuen med generell anestesi. Dette ga dem generelle kunnskaper og ferdigheter innenfor praktisk håndtering av patofysiologiske prosesser og livsviktige funksjoner, som igjen førte til fagets kraftige vekst innenfor fire «søyler»: anestesi, intensivmedisin, akuttmedisin og smertebehandling (2). Med sin brede faglige kontaktflate har...

17.06.2010: De overflatiske grener av nervus radialis og distale del av vena cephalica og arteria radialis ligger i anatomisk nærhet til hverandre. V. cephalica krysser de overflatiske grenene av n. radialis like proksimalt for karporadialleddet (fig 1) mens a. radialis følger tett inntil nervegrenene. Med kun noen få millimetre mellom blodkar og nervegren er nervefibrene spesielt utsatt for stikkskader. Materiale og metode Vi refererer her fra egen praksis to pasienthistorier som viser potensielt alvorlige konsekvenser av kanyleringer av v. cephalica og a. radialis. Pasient 1 Før et elektivt kirurgisk...

03.06.2010: Proktokolektomi med anlegging av bekkenreservoar av tynntarm og anastomose til analkanalen (IPAA) er blitt førstevalg når det gjelder kirurgisk behandling av ulcerøs kolitt hos pasienter som ikke responderer på medisinsk behandling eller ved malignitetsutvikling (1) –  (5). Prosedyren er teknisk krevende, og det er betydelig risiko for postoperative komplikasjoner (6). Levanger sykehus har hatt ansvaret for denne type kirurgi i Nord-Trøndelag, som har en befolkning på ca. 130 000 (7). Hensikten med denne studien var å kartlegge postoperative reservoarrelaterte komplikasjoner og andre...

03.06.2010: I Norge foregår det fordekt utprøvning av medisinsk utstyr utenfor kliniske studier I 2007 kjøpte Sykehuset Telemark og Radiumhospitalet hver sin robot som opererer prostatakreft. Samlet innkjøpspris var rundt 30 millioner kroner (1). Kritiske røster påpekte at det ikke fantes randomiserte studier som viser at robotkirurgien er bedre enn vanlig kirurgi og foreslo å gjennomføre en slik studie med de nyinnkjøpte robotene, men dette ble avvist av fagmiljøet. I en fersk systematisk oversiktsartikkel konkluderes det nå at det fortsatt ikke finnes gode kliniske studier som belegger nytten av...

20.05.2010: Kristoffer Lassen gir i en lederartikkel i Tidsskriftet nr. 7/10 til beste sitt syn på anestesilegenes plass i behandlingen av kirurgiske pasienter (1). Artikkelen er krydret med selektive litteraturhenvisninger og rene uetterretteligheter og stiller redaksjonens evne til å kvalitetssikre innholdet i relieff. Lassen mener at «... kirurgen alene er den pasientansvarlige lege […] etter forskriften […]. Bare kirurgen har det totale ansvar for pasienten fra sykdommen mistenkes og utredes til behandlingen avsluttes […]». «Forskrift om pasientansvarlig lege» er kanskje vanskelig å forstå, men selv...

06.05.2010: Kirurgi er beheftet med mye komplikasjoner. Operasjonsindikasjonene må derfor vurderes nøye I dette nummer av Tidsskriftet omtaler Rushfeldt & Søreide kirurgiske behandlingsalternativer ved pilonidal sykdom (1), en vanlig tilstand som oftest rammer unge menn. Det finnes en rekke kirurgiske metoder, og kunnskapsgrunnlaget er svakt når man skal finne den optimale. I artikkelen presenteres alternativene, og ved elektiv operasjon er det sannsynlig at en asymmetrisk hudplastikk med primær lukning av såret gir minst risiko for residiv og best resultat. Denne sykdommen har kanskje ikke høy status i...

06.05.2010: Akutte abscesser og kronisk betennelse i hudganger som oppstår i glutealkløften, betegnes gjerne som «pilonidal sinus», «sakral cyste» eller «tvilling» på folkemunne. Mer riktig er nok betegnelsen «pilonidal sykdom» («pilonidal disease») fra engelsk litteratur. At tilstanden har fått tilnavnet «tvilling» på folkemunne, henspeiler nok på tidligere tanker om at dette skulle være et medfødt anlegg eller rester av embryologisk vev. «Pilonidal» betyr enkelt oversatt «nøste eller rede av hår». Henvisningen til hår gjenspeiler de funn som ofte gjøres ved kirurgi eller også mikroskopi av kirurgisk...

22.04.2010: Skafoidfraktur regnes som det vanligste håndrotsbruddet (1). Frakturen er ofte ikke synlig på røntgen, og ved klinisk mistanke om skafoidfraktur og negativ røntgenundersøkelse er det derfor vanlig å anlegge skafoidgips (2). Dette fører til unødvendig behandling av mange som ikke har fraktur (3). Det er vanlig å ta nytt røntgenbilde etter en til to uker, ut fra tanken om at frakturspalten da vil være mer synlig grunnet beinresorpsjon i frakturspalten (4). Ved denne undersøkelsen diagnostiseres kun et mindretall av de frakturene som opprinnelig ikke var synlige på røntgen, og den er derfor lite...