09.08.2011: Trygve Holmøy mener i en kommentar til vår kronikk om lavdosert naltrekson i Tidsskriftet nr. 8/2011 (1) at det ikke bør være en oppgave for det offentlige å utforske effekten av avpatenterte legemidler ut fra rene økonomiske hensyn (2). Det er ikke gjennomført gode nok studier som gir holdepunkter for å slå fast at naltrekson i lave doser har mindre effekt enn nyere immunmodulerende midler, slik Holmøy hevder. Evidensen for lavdosert naltrekson er på ingen måte imponerende, men den potensielle gevinsten for pasienter og samfunn er så stor at vi mener midlet fortjener å bli sammenliknet med...

17.06.2011: Permanent elektrisk stimulering av sakralnerverøtter, sakralnervestimulering (SNS), ble tatt i bruk i siste halvdel av 1970-årene av Brindley og medarbeidere som behandling av nevrogen urinretensjon (1). Vel ti år senere kom de første pasientseriene som viste positive resultater av behandlingen hos denne pasientgruppen (1, 2). Den første rapporten om effekt av sakralnervestimulering hos tre pasienter med analinkontinens kom i 1995 (3). Metoden ble tatt i bruk i 1999 ved Universitetssykehuset Nord-Norge, som første sykehus i Norden. Sakralnervestimulering benyttes nå ved en rekke...

03.06.2011: Femårsoverlevelsen ved kurativt behandlet rectumcancer er nå høyere enn overlevelsen ved coloncancer. Etter at Colorectalcancerregisteret ble opprettet i 1993 har det vært en solid styrking i behandlingen av rectumcancer. Det ble innført en ny type kirurgi (total mesorektal eksisjon) i 1994 og preoperativ strålebehandling (ev. i kombinasjon med kjemoterapi) i år 2000. Siden 2003 skal alle pasienter diskuteres i multidisiplinære team og utredes med preoperativ MR-undersøkelse av rectum. I tillegg får alle sykehus nå tilbakemelding på sine behandlingsresultater. For pasienter med coloncancer...

06.05.2011: Pasienter med gastrointestinal stromal tumor uten kjente mutasjoner kan ha mutasjon i genet for suksinatdehydrogenase. Gastrointestinal stromal tumor er den vanligste mesenkymale neoplasmen i mage-tarm-kanalen. Den er resistent mot kjemoterapi. Mange av svulstene har mutasjoner i genene KIT eller PDGFRA, og behandling med småmolekylære inhibitorer av muterte KIT- og PDGFRA-proteiner har revolusjonert behandlingen og prognosen for disse pasientene. Men mange gastrointestinale stromale tumorer, særlig hos barn, mangler slike mutasjoner, og målrettet terapi har derfor liten effekt. Det arvelige...

04.03.2011: De fleste ungdommer med alvorlig fedme får vedvarende eller økende fedme i voksen alder. Tilstanden er forbundet med redusert livskvalitet og depressive symptomer, samt økt risiko for følgesykdommer og tidlig død. Effekten av livsstilsbehandling synes å være svært variabel. Er det på tide å tilby fedmekirurgi som et behandlingsalternativ også for ungdommer? Sykelig fedme er ikke er en selvpåført lidelse man kan «velge» seg bort fra, men en alvorlig kronisk sykdom som har vist seg vanskelig å behandle med livsstilsbehandling. Medikamentell behandling kan være et supplement, men bidrar heller...

18.02.2011: Laparoskopisk fjerning av stein i ductus choledochus og kolecystektomi kan gjøres i én seanse, ifølge en ny randomisert studie. I Norge behandles som regel stein i ductus choledochus med endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi (ERCP) og papillotomi med steinekstraksjon. Stein i ductus choledochus stammer oftest fra galleblæren, og det anbefales derfor kolecystektomi i en senere seanse. Hvis stein i ductus choledochus erkjennes per- eller postoperativt i forbindelse med kolecystektomi, gjøres ERCP i en senere seanse. I en prospektiv studie ble 122 pasienter med galleblærestein og...

04.02.2011: Tykktarmskreft var sjeldnere hos personer over 50 år som var blitt undersøkt med koloskopi de siste ti årene enn hos dem som ikke var det. Mye tyder på at koloskopi kan forebygge tarmkreft ved å påvise og fjerne tarmpolypper som er forstadier til kreft. I en tysk pasient-kontroll-studie ble 1 688 personer over 50 år med påvist kreft i tykktarmen (inkludert rectum) sammenliknet med 1 932 kontrollpersoner uten slik kreft (1). Koloskopi utført de siste ti år var assosiert med en 77 % reduksjon i risikoen for tykktarmskreft: oddsratio justert for flere kjente risikofaktorer var 0,23 (95 % KI 0,19 ...

21.01.2011: Kjemoterapi er forbundet med betydelig toksisitet, og bare 40 % gjennomfører behandlingen som planlagt. Langtidsoverlevelsen etter operasjon for kreft i ventrikkelen er lav. En randomisert studie publisert i 2006 viste at overlevelsen økte fra 23 % til 36 % når kjemoterapi med epirubicin, cisplatin og 5-fluorouracil ble gitt før og etter operasjon (1). Norsk gastrointestinal cancergruppe (NGICG) anbefalte derfor at perioperativ kjemoterapi skulle innføres i det nasjonale handlingsprogrammet. I en nylig publisert artikkel ble innføringen av retningslinjene evaluert (2). Av 336 opererte...

18.11.2010: Ulik mengde væsketilførsel under colonkirurgi ga samme komplikasjonsrate postoperativt. Et av målene under anestesi er å opprettholde hjerteminuttvolum og tilstrekkelig oksygentilførsel til kroppens organer. For å kompensere væskeskift og væsketap under operasjonen gis intravenøs væske. Tilførselen styres dels etter antatt væskebehov, dels etter blodtrykk og urinproduksjon. Elektrolyttholdige væsker fordeles i hele ekstracellulærvæsken, og forsøk på fylling av blodbanen må nødvendigvis medføre salt- og væskeoverskudd i kroppen. Overskuddsvæske kan gi ødemer og postoperative komplikasjoner. Hva...

04.11.2010: Bruk av gentamycinholdig svampinnlegg ved bukoperasjoner gir flere – ikke færre – infeksjoner. En svamp som inneholder gentamycin og kollagen er siden 1985 satt inn hos over en million pasienter som infeksjonsprofylakse ved kolorektal kirurgi. Flere små studier har vist at den har effekt mot overflatiske og dype infeksjoner i operasjonsområdet, men en fersk randomisert fase 3-multisenterstudie viser klart motsatt effekt (1). Studien omfattet 39 kirurgiske sentre og 602 pasienter som fikk utført åpen eller laparoskopisk kirurgi. Før lukking fikk halvparten av pasientene satt inn to...

04.11.2010: En 83 år gammel mann ble innlagt med sykehistorie og kliniske funn forenlig med akutt appendisitt. Årsaken til smertene var en uvanlig kirurgisk tilstand. En 83 år gammel mann ble innlagt med en sykehistorie på 18 timer med akutte smerter i buken. Fra tidligere hadde han fått digitalisering for atrieflimmer og var praktisk talt blind på grunn av sentralvenetrombose i begge øynene. Han var ikke tidligere operert i buken. Smertene startet nedenfor og til venstre for umbilicus og vandret etter hvert til høyre fossa iliaca. Han hadde ikke vært kvalm eller kastet opp og hadde ikke dysuri eller...

04.11.2010: Spontan hemoperitoneum defineres som blod i peritonealhulen av ikke-traumatisk årsak. Tilstanden debuterer oftest akutt med abdominalsmerter med eller uten tegn på blødning. Blod er en svak peritoneal irritant, og smerteintensiteten er relatert til hurtighet og volum på blødningen. Diagnosen mistenkes oftest ikke før man påviser blod ved computertomografi (CT). Eventuelt påvises blod uventet ved laparoskopi eller laparotomi. I litteraturen er tilstanden beskrevet gjennom kasuistikker eller mindre pasientserier (1, 2). De hyppigste årsaker til spontan hemoperitoneum er sykdomstilstander i lever...

21.10.2010: Tilstanden overaktiv bekkenbunn-syndrom er lite omtalt i medisinsk litteratur. Ved Kompetansesenter for inkontinens og bekkenbunnsykdom ved Universitetssykehuset Nord-Norge møter vi regelmessig pasienter med denne tilstanden. Majoriteten av våre pasienter har en lang sykehistorie, og mange har vært feildiagnostisert før de diagnostiseres med overaktiv bekkenbunn-syndrom. Vårt inntrykk er at tilstanden er lite kjent blant leger generelt. Enkelte studier tyder på at det kan være overrepresentasjon av depresjon og somatisering blant pasienter med dette syndromet (2). Det er vanskelig å avgjøre...

23.09.2010: Nasjonale retningslinjer skal sikre alle sykelig overvektige lik rett til prioritert helsehjelp, utredning og behandling. Det offentlige og det private behandlingstilbudet er blitt betydelig utvidet i de senere år, men det er ulikt fordelt og varierer avhengig av bosted og personlig økonomi. Vi må sikre at kvaliteten og kompetansen ivaretas i det offentlige slik at tilbudet blir mest mulig likt. Sykelig overvekt (BMI ≥ 40 kg/m² eller ≥ 35 kg/m² med følgesykdom) er et stort problem både nasjonalt og internasjonalt – for pasienten, for samfunnet og for helsevesenet. I tillegg til varierende grad...

12.08.2010: Norske forskere har undersøkt endringer i opptaket av atorvastatin etter fedmekirurgi. Overraskende fant de økt biotilgjengelighet etter funksjonell forkorting av tarmen. Forskerne studerte farmakokinetikken til atorvastatin før og etter to typer fedmekirurgi: gastrisk bypass og biliopankreatisk avledning med duodenal omkobling (1, 2). Før operasjonen var det som forventet store interindividuelle forskjeller når det gjaldt medikamentets biotilgjengelighet. – Seks uker etter biliopankreatisk avledning med duodenal omkobling fant vi imidlertid en uventet gjennomsnittlig dobling i...

01.07.2010: Norske forskere er de første i verden til å bruke en ny behandling for kolorektalkreft. I løpet av kort tid har de utviklet den fra laboratoriet til pasientbehandling. Forskningsgruppen har siden 2004 forsket på stråleterapi ved kolorektalkreft. Gjennom systematisk utprøving har de undersøkt HDAC-inhibitorer, som påvirker såkalt epigenetisk genstruktur. Hensikten er at midlet skal gjøre tumoren mer strålesensitiv. De startet med å utføre eksperimentelle studier på hvordan HDAC-inhibitorer kan strålesensitisere humane kolorektalkarsinomceller in vitro og dernest som xenografts i forsøksdyr. Da...

01.07.2010: Som svar på vår artikkel om kirurgisk behandling av pilonidal sykdom, oppfordrer Jon Langeland i sitt innlegg til en mer konservativ terapi med bruk av hårlaserbehandling. Han hevder det vil «spare pasientene for plagsomme, ressurskrevende og av og til mutilerende kirurgisk behandling samtidig som det kunne være god helse- og samfunnsøkonomi». Vi stiller oss noe mer reservert til metodene beskrevet av Langeland for den aktuelle sykdomsgruppen vi omtaler (1). I vår oversiktsartikkel «Kirurgisk behandling av pilonidal sykdom» er det et hovedpoeng at den omtalte operasjonsteknikken (Bascoms kløft...

01.07.2010: Prevalensen av fedme har økt i Norge de siste tiårene (1). Overvekt og fedme disponerer for type 2-diabetes. Minst 100 000 personer i Norge har kjent type 2-diabetes, men den reelle forekomsten er trolig langt høyere (2, 3). Type 2-diabetes øker risikoen for mikro- og makrovaskulære hendelser samt død forårsaket av iskemisk karsykdom (4). Intensiv medisinsk behandling for å senke blodsukkernivået hos pasienter med type 2-diabetes reduserer forekomsten av mikrovaskulære komplikasjoner sammenliknet med mindre intens blodsukkerbehandling (5). Intensiv glykemisk kontroll reduserer også forekomsten...

03.06.2010: Proktokolektomi med anlegging av bekkenreservoar av tynntarm og anastomose til analkanalen (IPAA) er blitt førstevalg når det gjelder kirurgisk behandling av ulcerøs kolitt hos pasienter som ikke responderer på medisinsk behandling eller ved malignitetsutvikling (1) –  (5). Prosedyren er teknisk krevende, og det er betydelig risiko for postoperative komplikasjoner (6). Levanger sykehus har hatt ansvaret for denne type kirurgi i Nord-Trøndelag, som har en befolkning på ca. 130 000 (7). Hensikten med denne studien var å kartlegge postoperative reservoarrelaterte komplikasjoner og andre...

03.06.2010: Hematemese og melena er vanlige årsaker til akuttinnleggelse i sykehus. Peptisk ulcus i ventrikkel eller duodenum er ofte blødningskilden og påvises hos 40 – 50 % av pasientene. I tillegg påvises erosjoner i ventrikkel eller duodenum hos 5 – 10 %. De viktigste risikofaktorene for ulcus og erosjoner er bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) og infeksjon med Helicobacter pylori (1, 2). Blødning fra ulcus er en alvorlig komplikasjon med ca. 10 % mortalitet (3). Ikke-selektive NSAID-midler og acetylsalisylsyre hemmer enzymene cyklooksygenase-1 (COX-1) og cyklooksygenase-2 (COX-2)...

06.05.2010: Kirurgi er beheftet med mye komplikasjoner. Operasjonsindikasjonene må derfor vurderes nøye I dette nummer av Tidsskriftet omtaler Rushfeldt & Søreide kirurgiske behandlingsalternativer ved pilonidal sykdom (1), en vanlig tilstand som oftest rammer unge menn. Det finnes en rekke kirurgiske metoder, og kunnskapsgrunnlaget er svakt når man skal finne den optimale. I artikkelen presenteres alternativene, og ved elektiv operasjon er det sannsynlig at en asymmetrisk hudplastikk med primær lukning av såret gir minst risiko for residiv og best resultat. Denne sykdommen har kanskje ikke høy status i...

06.05.2010: Akutte abscesser og kronisk betennelse i hudganger som oppstår i glutealkløften, betegnes gjerne som «pilonidal sinus», «sakral cyste» eller «tvilling» på folkemunne. Mer riktig er nok betegnelsen «pilonidal sykdom» («pilonidal disease») fra engelsk litteratur. At tilstanden har fått tilnavnet «tvilling» på folkemunne, henspeiler nok på tidligere tanker om at dette skulle være et medfødt anlegg eller rester av embryologisk vev. «Pilonidal» betyr enkelt oversatt «nøste eller rede av hår». Henvisningen til hår gjenspeiler de funn som ofte gjøres ved kirurgi eller også mikroskopi av kirurgisk...

25.03.2010: Kirurgisk behandling av sykelig overvekt hos pasienter med inflammatorisk tarmsykdom er en vanskelig problemstilling. Litteraturen om temaet er meget sparsom, noe som kanskje skyldes at problemet er lite kjent. Vi frykter alvorlige komplikasjoner ved slik kirurgi hos denne pasientgruppen, og tverrfaglig samarbeid mellom gastromedisiner og gastrokirurg er derfor viktig. Her beskriver vi en sykehistorie fra egen praksis. Pasienter med inflammatorisk tarmsykdom (Crohns sykdom og ulcerøs kolitt) vil sjelden ha overvekt som en klinisk problemstilling, siden sykdommene ofte gir malabsorpsjon. Det...

28.01.2010: Antallet høstede lymfeknuter er høyere for svulster som er lokalisert i høyre colon og er mikrosatellittinstabile. Det viser en norsk studie. Antall høstede lymfeknuter etter kirurgi for coloncancer er viktig for valg av behandling. Pasienter der det er funn av svulstvev i lymfeknutene gis rutinemessig cellegift etter operasjonen. For å være sikker på vurderingen av lymfeknutestatus anbefales det at minst 12 lymfeknuter fra preparatet er undersøkt. Flere ulike faktorer er vist å kunne påvirke dette antallet – både kirurgisk teknikk, patologens grundighet og sykehusets erfaring med...

28.01.2010: Nøytropen enterokolitt er en alvorlig komplikasjon til kjemoterapi. Tilstanden er rapportert hos 6 % av dem med maligne blodsykdommer (1), men kan også forekomme etter organtransplantasjon og kjemoterapi for maligne solide svulster. Nøytropen enterokolitt kan ha forskjellig alvorlighetsgrad – fra milde gastrointestinale symptomer til peritonitt og sepsis. Det eksisterer ingen internasjonalt aksepterte diagnostiske kriterier for tilstanden. CT og ultralyd er viktige undersøkelser for å diagnostisere og finne utbredelsen (2–4). Graden av veggfortykkelse i tarmen og aplasitidens varighet har vært...

03.12.2009: En jente utviklet ekstrem fedme gjennom barne- og ungdomsårene – selv om hun fulgte offentlige kostråd, trente regelmessig og tok forskrevet medikasjon. 25 år gammel veide hun 265 kg. I løpet av to år reduserte hun vekten med 168 kg ved bruk av karbohydratfattig kost. Jenta hadde fått tett oppfølging og behandling av det offentlige helsevesenet fra hun var to år gammel. Serum-C-peptidnivået var betydelig forhøyet (2 735 pmol/l) da hun var 16 år. Hun fikk metformin, uten ønsket effekt, og konsulterte ernæringsfysiolog flere ganger. Av vedkommende fikk hun anbefalt «tallerkenmodellen», med...

22.10.2009: Komplikasjoner etter utskrivning fra en kirurgisk avdeling fører ofte til ny kontakt med sykehuset, som regel i løpet av de første ukene (1). 30-dagersreinnleggelsesrater er foreslått som indikator på behandlingskvaliteten (2). Siden dette sannsynligvis er en sammensatt problemstilling, er det reist tvil om hvorvidt reinnleggelsesraten er en god indikator alene (3). Dersom pasienter med økt risiko for reinnleggelse kan identifiseres før de skrives ut, kan eventuelle tiltak settes inn for å hindre både dette og ledsagende morbiditet. Økende bruk av dagkirurgi samt akselererte pasientforløp...

11.06.2009: Laparoskopisk kolektomi har lavere komplikasjonsrisiko enn åpen kirurgi. Dette viser en amerikansk studie. I studien sammenliknet man 30-dagers komplikasjonsrisiko ved laparoskopisk og åpen kirurgi (1). 7 670 elektive kolektomier ble identifisert ved gjennomgang av data fra the National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP), 37 % av dem var utført laparoskopisk. Laparoskopi reduserte risikoen for komplikasjoner sammenliknet med åpen kirurgi ved kolektomi med minst 50 % (OR 0,48). – Andre studier, både randomiserte kliniske studier og systematiske oversikter, har vist en forskjell som...

28.05.2009: Pasienter med inflammatorisk tarmsykdom har økt risiko for tykktarmskreft etter ti år, men mange får kreft tidligere. Forekomsten av inflammatorisk tarmsykdom i Norge er blant de høyeste i verden. Disse pasientene har økt risiko for tykktarmskreft, og den øker for hvert år etter at diagnosen er stilt. – Tidligere har man trodd at kreftrisikoen oppstår minst ti år etter sykdomsdebut, og det er da man har startet regelmessig screening. Men våre funn viser at en overraskende høy andel utvikler kreft før det er gått ti år. Pasienter som får stilt diagnosen i voksen alder er mer utsatt enn de som...

16.04.2009: Kalprotektin er et lite protein som kan påvises i ulike kroppsvæsker og vev ved hjelp av ELISA-metodikk og immunhistokjemi. I hovedsak kommer dette proteinet fra nøytrofile granulocytter. Bestemmelse av kalprotektin i feces ble forsøkt markedsført i 1990-årene som en test for kolorektal kreft. Dette medførte imidlertid at denne testen kom i miskreditt, pga. for lav spesifisitet. Internasjonalt har det de siste årene vært stor oppmerksomhet rundt kalprotektin, og bare det siste året er det publisert mer enn 50 arbeider der kalprotektin er undersøkt i feces eller i andre kroppsvæsker og vev. I...