28.02.2008: Pasienter som innlegges ute av stand til å redegjøre for egen sykehistorie og uten medfølgende innleggelsesskriv fra lege eller andre er ikke en uvanlig foreteelse ved medisinske avdelinger. Dette stiller store krav til undersøkelse og klinisk skjønn hos legen som undersøker pasienten i sykehusets akuttmottak. En 56 år gammel, uføretrygdet mann uten tidligere journal ved vårt sykehus ble innlagt med uklar sykehistorie og uten opplysninger fra lege eller pårørende. Ved innkomst ga han uttrykk for at han alltid hadde vært frisk, og kunne ikke forklare hvorfor han var uføretrygdet. Han røykte...

14.02.2008: Kasuistikken berører et klinisk viktig problem: Hva er den beste behandling for overvektige pasienter med type 2-diabetes? De fleste personer med uttalt overvekt og fedme vil ha redusert følsomhet for insulin. Dersom de har normaltfungerende bukspyttkjertel får de ikke diabetes, men kompenserer med betydelig hyperinsulinemi, og blodglukosenivået forblir normalt. Om kompensasjonen svikter, utvikles diabetes, men fortsatt vil betacellene utskille betydelige mengder insulin, oftest i mange år. Dersom pasienten starter insulinbehandling, vil man ikke se effekt på blodglukosenivået før dosene...

14.02.2008: Forekomsten av overvekt og diabetes type 2 øker i den norske befolkningen. Vår pasient hadde hatt liten nytte av generelle kostråd. Hun oppnådde reduksjon i kroppsvekt og kontroll med sin diabetes ved omlegging til en lavglykemisk diett. En 61 år gammel kvinnelig sykepleier kom til konsultasjon på grunn av vektproblemer, diabetes type 2, høyt blodtrykk og hypotyreose. I slekten til pasientens far var det mange med overvekt og abdominal fedme. Opplysningene omfatter minst seks generasjoner. Pasientens bestemor og to kusiner hadde diabetes type 2. Pasienten ble gravid 21 år gammel, la på seg 20...

31.01.2008: Mat er et grunnleggende behov. Samspillet mellom luktesans og smakssans har en viktig rolle i å skjerpe matlysten og dermed sikre et tilstrekkelig kaloriinntak. Den viktigste oppgaven til lukte- og smakssansen er nok likevel å hindre at vi får i oss bedervet eller giftig mat. Salt er et av de eldste smakstilsetninger vi kjenner og et viktig element i kroppens homøostase. Avstanden mellom nytelse og fare er imidlertid liten. Det forklarer kanskje at en del av tungens smaksløker har spesialisert seg på nettopp salt, mens andre deler fanger opp syrer og bitterstoffer, som hyppig forefinnes i for...

31.01.2008: Hypernatremi er en vanlig problemstilling i en indremedisinsk avdeling. Vi presenterer en kasuistikk med en aldersdement kvinne som ble funnet bevisstløs i sitt hjem. Ved innleggelsen ble det målt et serum-natriumnivå på 223 mmol/l. En 83 år gammel kvinne ble funnet bevisstløs av hjemmesykepleien og innlagt i medisinsk avdeling. Forhistorien var ukjent. Ifølge innleggende lege ble pasienten behandlet med losartan for hypertensjon og donepezil for begynnende demens. For øvrig hadde hun vært frisk. Hun bodde fortsatt hjemme, men det daglige funksjonsnivået var ikke tilfredsstillende. Under...

17.01.2008: Strålebehandling og kjemoterapi kan gi komplikasjoner mange år etter at kreftsykdommen er kurert. Vi beskriver en ung kvinne som ble henvist til utredning på grunn av brystsmerter 15 år etter at hun ble behandlet for Hodgkins sykdom. En kvinne på 34 år ble henvist til kardiologisk utredning på grunn av brystsmerter. Smertene artet seg som et retrosternalt press som typisk kom ved aktivitet og som bedret seg i hvile. Smertene ble lettere utløst ved aktivitet etter måltid. Hun hadde fått påvist Hodgkins sykdom i 1991 og ble da behandlet med cellegift og senere konsoliderende stråleterapi...

17.01.2008: Anders Hovland og medarbeidere omtaler en ung kvinne på 34 år som fikk påvist alvorlig koronarsykdom 15 år etter kurativ kjemoterapi og stråleterapi for Hodgkins lymfom. Overlevelsen ved Hodgkins lymfom har bedret seg dramatisk i løpet av de siste 20 – 30 årene. Ved tidlige stadier av sykdommen var det før vanlig å benytte tradisjonelt kappefelt som involverte bestråling mot alle lymfeknutestasjoner over diafragma. Hjertet var som regel inkludert og doser på 40 Gy eller mer ble benyttet. Forbedret prognose som følge av slik behandling viste seg dessverre å være ledsaget av langtidsbivirkninger...

17.01.2008: Hjerte- og karsykdom er fortsatt den hyppigste dødsårsak for kvinner i Norge, til tross for betydelig nedgang i hjerte- og kardødeligheten. Flere kvinner dør av hjerte- og karsykdom enn av alle kreftformer til sammen (1). Koronarsykdom er den vanligste formen for hjerte- og karsykdom, fulgt av hjerneslag. Kvinner rammes av koronarsykdom 10 – 15 år senere enn menn, først og fremst fra 60-års alder og oppover, og insidensen øker med alderen. Dødeligheten av koronarsykdom øker også med alder, slik at de fleste kvinner som dør av koronarsykdom, er over 75 år (1). Selv om insidensen og dødeligheten...

03.01.2008: Gode kliniske rutiner er avgjørende for tidlig diagnostisering av sjeldne komplikasjoner ved akutt hjertesykdom. En nyoppstått bilyd etter et akutt hjerteinfarkt er et alvorlig funn, og sykehistorien illustrerer at en enkel undersøkelse som auskultasjon alltid skal gjøres ved akutt hjerteinfarkt. En 76 år gammel tidligere frisk mann ble innlagt i lokalsykehuset med et akutt fremreveggsinfarkt. Kvelden før innleggelsen hadde han moderate smerter midt i brystet som gikk over av seg selv. Innleggelsesdagen fikk pasienten på nytt kraftige brystsmerter, ble kaldsvett og uvel etter at han hadde...

03.01.2008: Wahba og medarbeidere minner oss i denne artikkelen på viktigheten av nøyaktig klinisk undersøkelse. En målrettet klinisk undersøkelse sparer tid og sikrer rask og riktig behandling. Dette kan ikke gjentas ofte nok. Forfatterne presenterer en pasient med en alvorlig og vanskelig tilstand, nemlig ventrikkelseptumruptur oppstått etter et infarkt, og viser hvilke behandlingsmessige utfordringer en kirurgisk tilnærming har. Den kirurgiske behandlingen er teknisk vanskelig. Disse pasientene, ofte med store infarkter, er i akuttfasen ikke godt rustet til å gjennomgå større kirurgi...

13.12.2007: En 31 år gammel kvinne fikk i januar 2006 akutt innsettende synsforstyrrelse på høyre øye. Hun hadde vært frisk og brukte ingen medisiner. Hun var nærsynt – brillekorreksjon –6,0 D. Jobben hennes innebar mye nærarbeid, og hun hadde hatt en stressende hjemmesituasjon med sykdom i familien og flytting. Kvinnen beskrev synsforstyrrelsene som hyppige, kortvarige (5 – 30 sek) anfall der bildet foran det høyre øyet var urolig og vibrerte – det var som «å sitte på en humpete buss med videokamera og prøve å fokusere». Bevegelsene var mest merkbare i vertikalplanet, og de hadde svært liten amplitude...

13.12.2007: Klart syn krever at objektbildet holdes konstant på begge øynes netthinne og bringes nærmest mulig til retinas sentrale punkt, til fovea, hvor fotoreseptortettheten er størst. Ved patologiske tilstander der det oppstår ufrivillige øyebevegelser, vil det stasjonere objektbildet beveges på netthinnen. Det visuelle system tolererer noe objektbevegelse på retina, men hvis dette er mer enn 5° per sekund, avtar synsskarpheten, pasienten får en illusjon av bevegelse av den visuelle omgivelsen, såkalt oscillopsi, og ser i tillegg mer uklart. Ved undersøkelse av en slik pasient ses som regel repetitive...

29.11.2007: Ved sentrale pareser i begge bein må man vurdere om strukturelle patologiske forhold i spinalkanalen affiserer medulla. Hvis dette ikke er tilfellet, må andre og sjeldne årsaker til myelopati vurderes. En 39 år gammel mann ble henvist til vår avdeling på grunn gradvis tiltakende stivhet og snubletendens over en periode på 4 – 5 år. Han hadde også ubehagelig prikking og båndfornemmelse rundt anklene, hyppig vannlating med nokturi samt hukommelses- og konsentrasjonsvansker. Han kjente ikke sin biologiske familie. Klinisk undersøkelse viste god kraft i begge beina, men antydet atrofi i det...

29.11.2007: Petter Schandl Sanaker og medarbeidere viser hvor viktig solide kunnskaper og assosiasjonsevne er for å stille korrekt diagnose, og at pasienter med komplekse nevrologiske lidelser kan ha andre sykdommer i tillegg. Kontinuerlig årvåkenhet er derfor nødvendig for å ivareta slike pasienter. Leger er opplært til å lete etter en felles forklaring på pasientens symptomer, alt skal helst passe under en hatt. I dette tilfellet viste biokjemisk og immunhistologisk diagnostikk at pasienten hadde X-bundet adrenoleukodystrofi (X-ALD). X-ALD kan gi en rekke nevrologiske og endokrinologiske symptomer (1, 2...

15.11.2007: Brudd i ansiktsskjelettet hos barn er en sjelden skade. Barns ansiktsskjelett er mindre utsatt for bruddskader ved traumer enn voksnes. Dette skyldes elastisiteten i ansiktsskjelettet, mangelfullt utviklede bihuler, et midtansikt som relativt sett er noe tilbaketrukket i forhold til kalvariet, og beskyttende underhudsfett. Eventuelle ikke-frembrutte tenner vil også stive av de tannbærende delene av ansiktsskjelettet (1). Ulykke med motorkjøretøy der barn er involvert enten som passasjer, fotgjenger eller syklist er vanligste årsak til bruddskader i ansiktet hos barn (2). Grundig klinisk...

15.11.2007: Ansiktsskader hos barn kan være mer omfattende enn de først gir inntrykk av, og forsinket behandling vil kunne føre til alvorlige senskader. Grundig klinisk undersøkelse er nødvendig, og ofte tilstrekkelig, for å stille riktig diagnose og sikre rask og korrekt behandling. Se kunnskapsprøve på www.tidsskriftet.no/quiz En ni år gammel jente med hjelm syklet og kolliderte med en annen syklist. Hun falt i bakken med traume mot ansiktet. Det var usikkert om det hadde vært bevissthetstap, og i så tilfelle var det kun snakk om få sekunder. Hun ble primært lagt inn ved lokalsykehuset, og innleggende...

01.11.2007: Akutt sirkulasjons- og respirasjonsstans hjå unge, tidlegare friske individ kan førekomme. Ofte finn ein ikkje nokon sikker årsak, og diagnostikken kan vere vanskeleg. Vi rapporterer her eit slikt sjukdomstilfelle. Ein 19 år gamal mann fall plutseleg om i heimen etter tre-fire dagars sjukehistorie med feber og laus avføring. Ambulansen var på staden bare nokre minutt seinare, og pasienten hadde då sirkulasjonsstans og ventrikkelflimmer og måtte resusciterast. Han slo om til sinusrytme etter seks DC (direct current)-støt og var deretter sirkulatorisk stabil. Då han kom til sjukehuset, viste EKG...

01.11.2007: Kunnskapen om virale årsaker til myokarditt har i mange år vært preget av usikkerhet med tanke på direkte sammenheng mellom spesifikke virusinfeksjoner og inflammasjon i hjertet. Rapporter om hvilke agenser som forårsaket myokarditt, var oftest serologisk basert. Etter som spesifikk antiviral behandling utvikles for flere virusinfeksjoner, blir det stadig viktigere å identifisere hvilke virus som gir infeksjon i myokard. I dette nummer av Tidsskriftet presenteres en kasuistikk hvor en akutt myokarditt førte til hjertestans. Hvor ofte skjer dette? Under- eller overestimerer vi forekomsten? Vi...

18.10.2007: 16 år etter at pasienten fikk diagnosen «benign gammopati» utviklet han en lymfoproliferativ sykdom. Få måneder etter avsluttet behandling for denne tilstanden fikk han sin andre blodsykdom. Funn som taler for biklonal sykdom gjennomgås, likeledes hvordan «monoklonal gammopati av usikker betydning» kan diagnostiseres og følges opp. I 1984 ble en 50 år gammel mann innlagt i medisinsk avdeling på grunn av økt trettbarhet og slapphet. Det var normal organstatus. Hb 13,2 g/100 ml, SR 22 mm og totalt serum-protein 82 g/l. Proteinelektroforese var forenlig med «benign monoklonal gammopati», og...

18.10.2007: Medisinsk virksomhet er fascinerende – vi får stadig mer innsikt i molekylære mekanismer og biologiske sammenhenger samtidig som vi skal ha en jordnær samtale med pasienten og gi fornuftig behandling. Denne sykehistorien samler alle disse elementene og inviterer til refleksjoner om det biologiske grunnlaget for kreft. Når en enkelt celle begynner å dele seg ukontrollert, får vi en såkalt klonal eller monoklonal cellevekst som gir en økende populasjon av celler med nøyaktig samme egenskaper som opphavscellen. Dette er en karakteristisk egenskap for kreftceller. På den annen side er monoklonal...

04.10.2007: Gravide pasienter med akutte magesmerter og feber representerer en diagnostisk utfordring. Her beskrives en pasient som illustrerer hvor vanskelig det kan være. En tidligere stort sett frisk førstegangsgravid 27 år gammel kvinne med ukomplisert svangerskap i svangerskapsuke 35 tok selv kontakt med fødeavdelingen etter tre dagers sykehistorie med smerter i høyre fossa iliaca og lyske. Hun opplyste også at hun følte seg «strammere i livmoren» enn vanlig og at både hun og ektemannen hadde hatt symptomer med vanntynn diaré og oppkast de siste to dagene. Hun var fra før plaget med...

04.10.2007: På kvinneklinikkens morgenmøte spurte jeg de 30 tilstedeværende gynekologene – som også omfattet to professorer med spesialkompetanse i fødselshjelp – om de kjente fenomenet deciduose. Ingen hadde hørt om dette, bortsett fra en erfaren kollega med tidligere praksis fra landets største fødeavdeling. Han husket et tilfelle med akutt tarmproblem under graviditet hvor årsaken var som i det beskrevne tilfellet, deciduose på tarm. På spørsmålet om kollegene under utføring av keisersnitt hadde bemerket forekomsten av små knappenålshodestore, røde utvekster på ovarium og peritoneum, svarte alle...

20.09.2007: Hos små barn med feber og inflammasjonstegn, som forhøyet CRP og forstørrede lymfeknuter, vil det være naturlig å lete etter et primært infeksjonsfokus. Når dette ikke finnes, bør andre underliggende lidelser vurderes i differensialdiagnosen. En ni uker gammel gutt med høy feber og diaré ble innlagt etter 12 timers sykehistorie. Ingen andre i familien eller i omgangskretsen var syke på dette tidspunktet. Barnet hadde spist mindre enn vanlig, men bleiene var våte. Han hadde en lett snue og hoste. Gutten var av pakistansk opprinnelse, fødselen fant sted sju dager etter termin og forløp normalt...

20.09.2007: Kawasakis sykdom forekommer sjelden og rammer barn under fem år med en insidens på 10 – 30 per 100 000, avhengig av etnisk bakgrunn (1). For å stille diagnosen ved høy feber over fem dager kreves det fire av fem kriterier: forandringer på lepper og slimhinner, ikke-purulent konjunktivitt, utslett, lymfeknutesvulst, eller forandringer på hender og føtter. Spedbarn, spesielt de yngste, oppfyller ofte kun få av disse kriteriene. Hos barn under tre måneder er det kun 20 % som oppfyller fire av fem kriterier. Forandringer på slimhinner (84 %) og konjunktivitt (80 %) er hyppigst (2). Den...

06.09.2007: I den nevrologiske og nevrokirurgiske kliniske diagnostikk spiller de såkalte nevrologiske utfall fortsatt en stor rolle. Jeg vil tro at alle leger, ikke bare spesialister i nevrofagene, vet at en begynnende ekstremitetsparese, et fokalepileptisk anfall eller et synsfeltutfall kan være det første tegn på en intrakranial svulst. I den kliniske diagnostikk er vi imidlertid i forbausende liten grad bevisste at hjernen rommer hele mennesket, inklusive de høyere mentale funksjoner som inngår i personligheten. En grunn til dette er selvsagt at det er mye lettere å oppdage et klart og tydelig utfall...

06.09.2007: En grundig anamnese sammen med enkle kliniske undersøkelser kan gi avgjørende opplysninger, men det krever at informasjonen settes sammen. Dette blir tydelig illustrert i denne sykehistorien om en mann som tilsynelatende bare var blitt vrang, men som i realiteten var alvorlig syk. En mann i slutten av 40-årene endret seg i løpet av 7 – 8 år fra å være en aktiv og deltakende familiefar til å bli aggressiv og kverulerende. Han tilbrakte det meste av tiden på sofaen, og situasjonen medførte betydelige problemer i hjemmet og på jobben. På grunn av sin vanskelige atferd mistet han jobben, og etter...

23.08.2007: En 33 år gammel tidligere frisk, norsk førstegangsfødende kvinne med hittil ukomplisert svangerskap oppsøkte lege i uke 36 pga. slapphet, kvalme, hudkløe og gule sklera. Svangerskapskontrollen viste normalt blodtrykk, ingen proteinuri, fin tilvekst vurdert ved symfyse-fundus-mål og normal hjertefrekvens hos fosteret. Leverenzymer ble tatt pga. svangerskapskløe med tanke på obstetrisk kolestase. Blodprøven ble dessverre ødelagt under transporten. En uke senere var hun igjen hos legen med økende subjektive plager. Det var fortsatt normalt blodtrykk, ingen proteinuri og normal hjertefrekvens hos...

23.08.2007: Svangerskapsomsorgen i industrialiserte land fokuserer med rette på den relativt lave helsemessige risikoen svangerskap og fødsler i dag innebærer. Det er imidlertid viktig å skille ut svangerskap som er risikofylte, og der intervensjon kan være livreddende. Forfatterne av Noe å lære av-artikkelen i dette nummer av Tidsskriftet omtaler en livsfarlig, men sjelden, svangerskapskomplikasjon – akutt fettlever i svangerskapet. Lorentzen og medarbeidere viser behov for tverrfaglig klinisk samarbeid med god kontinuitet og medisinsk ekspertise for å optimalisere prognose for mor og barn. I den nylig...

09.08.2007: En treåring fikk et elveblestliknende utslett på magen. Det spredte seg og ble etter hvert et generelt eksantem. Litt over ett år senere fikk han lammelser, og allmenntilstanden var dårlig. Gutten, som er nå seks år gammel, hadde stort sett vært frisk frem til desember 2002, da han utviklet et elveblestliknende utslett. Det startet på abdomen, spredte seg og ble et generelt eksantem. Utslettet ble vurdert av hudlege. Gutten fikk kortisonsalve og lysbehandling, men uten at det ble noen tydelig bedring. I februar 2003 utviklet han nye hudforandringer over hele kroppen. Disse ble oppfattet som...

09.08.2007: I enkelte barnemedisinske miljøer hevdes det at funn av serum-IgA-antistoffer rettet mot vevstransglutaminase (TG2) er en så spesifikk og sensitiv sykdomsmarkør at den kan brukes til å stille diagnosen cøliaki (1). Hvis det hadde vært tilfellet, ville gutten som er omtalt i Børresen og medarbeideres kasuistikk hatt en sikker diagnose. Dette ville nok ha forsterket inntrykket av cøliaki som «den moderne tids store imitator» (2), men ville diagnosen vært korrekt? Hovedindikatorene på at guttens sykdom kunne være cøliaki komplisert med hudaffeksjon i form av dermatitis herpetiformis er de...