Artikkelen til Geir Sverre Braut applauderes! Den synliggjør svakheten ved konvensjonell hendelseshåndtering med rotårsaksanalyser, som ofte medfører individrettet kritikk og nedtoner systemsvikten som oftest ligger bak. Vi vil alle gjøre feil, men kommer ikke videre i vår faglige utvikling og modning om en hendelseshåndtering medfører «blaming and shaming».
Rotårsaksanalysene er basert på enkle, og forutsigbare monokausal forståelse av en feil og tenderer til å peke ut blant annet individets manglende prosedyrekunnskap. Fremtiden må favne kompleksitetsteorienes og resiliensteorienes forståelse av ubegripelig komplekse påvirkerne av om en arbeidsprosess i en gitt situasjon gir et ønsket resultat. Hvorfor erkjennes ikke betydningen av adaptabilitet, som en nødvendig, komplementær faktor til standardisering, for å øke andelen av ønsket variasjon i kvalitet?
Hvorfor fortsetter vi i helsevesenet å bruke det sterkt negative uttrykket «avvik» (som opprinnelig ble tatt i bruk i departementale kretser for brudd på norsk lov) når vi ved analyse av en feil, ikke engang vet om kanskje resultatet var det best tenkelige i en svært kompleks klinisk situasjon uten noen ideelle alternativer?
Er det ikke på tide av vi, like fort og effektivt som vi registrerer uønskede hendelser, samtidig registrerer ønskede hendelser? Ifølge resiliensteoriene er det nettopp i de ønskede hendelser, vi vil finne gullet for å utvikle kvaliteten i organisasjonens arbeids- og ledelseskultur og erkjennelse av de viktigste og kritiske rammevilkårene for å utvikle morgendagens helsetjeneste? Ved å grave oss ned i hendelsesanalyser, såkalt «lukking av avvik» så utfører vi egentlige «case-studier» av en enkelthendelse, som slett ikke trenger å ha vesentlig overføringsverdi til et saksområde og øke fremtidig sikkerhet for pasientene.
Det er på tide å utvikle systemlæring, og å bruke mye mer tid på å lære av de som får det til, «the champions»! Både for å ivareta våre medarbeidere for bedre arbeidspykoloigsk trygghet og våre pasienter ønsker og behov for effektiv og trygg behandling.
På tide å forlate gårsdagens hendelseshåndtering
Artikkelen til Geir Sverre Braut applauderes! Den synliggjør svakheten ved konvensjonell hendelseshåndtering med rotårsaksanalyser, som ofte medfører individrettet kritikk og nedtoner systemsvikten som oftest ligger bak. Vi vil alle gjøre feil, men kommer ikke videre i vår faglige utvikling og modning om en hendelseshåndtering medfører «blaming and shaming».
Rotårsaksanalysene er basert på enkle, og forutsigbare monokausal forståelse av en feil og tenderer til å peke ut blant annet individets manglende prosedyrekunnskap. Fremtiden må favne kompleksitetsteorienes og resiliensteorienes forståelse av ubegripelig komplekse påvirkerne av om en arbeidsprosess i en gitt situasjon gir et ønsket resultat. Hvorfor erkjennes ikke betydningen av adaptabilitet, som en nødvendig, komplementær faktor til standardisering, for å øke andelen av ønsket variasjon i kvalitet?
Hvorfor fortsetter vi i helsevesenet å bruke det sterkt negative uttrykket «avvik» (som opprinnelig ble tatt i bruk i departementale kretser for brudd på norsk lov) når vi ved analyse av en feil, ikke engang vet om kanskje resultatet var det best tenkelige i en svært kompleks klinisk situasjon uten noen ideelle alternativer?
Er det ikke på tide av vi, like fort og effektivt som vi registrerer uønskede hendelser, samtidig registrerer ønskede hendelser? Ifølge resiliensteoriene er det nettopp i de ønskede hendelser, vi vil finne gullet for å utvikle kvaliteten i organisasjonens arbeids- og ledelseskultur og erkjennelse av de viktigste og kritiske rammevilkårene for å utvikle morgendagens helsetjeneste? Ved å grave oss ned i hendelsesanalyser, såkalt «lukking av avvik» så utfører vi egentlige «case-studier» av en enkelthendelse, som slett ikke trenger å ha vesentlig overføringsverdi til et saksområde og øke fremtidig sikkerhet for pasientene.
Det er på tide å utvikle systemlæring, og å bruke mye mer tid på å lære av de som får det til, «the champions»! Både for å ivareta våre medarbeidere for bedre arbeidspykoloigsk trygghet og våre pasienter ønsker og behov for effektiv og trygg behandling.