08.09.2015: Som klinikere jobber vi i usikkerhet og sannsynliggjør diagnoser og behandling. Men hvordan sannsynliggjør og resonnerer vi? Oftere enn vi tror gjør vi intuitive vurderinger og er sårbare for våre kognitive skjevheter. En bayesiansk forståelse reflekterer ikke bare hvordan vi tenker som klinikere, men er også et verktøy for å gjøre bedre kliniske sannsynlighetsvurderinger. Hvis du er en dyktig kliniker, er du en dyktig bayesianer. Som lege resonnerer du bayesiansk når du vurderer en pasient, og mye gjøres ubevisst. Uten å være klar over det bruker du enkel statistisk sannsynlighetsresonnering...

25.08.2015: I Norge har sykdommens alvorlighet, effekt av tiltak og kostnadseffektivitet vært sentrale prioriteringskriterier i helsetjenesten siden Lønning II-utvalget avga sin innstilling i 1997. I denne kronikken drøftes noen eksempler på hvordan prinsippene er blitt omsatt i praksis og hva vi kan forvente i tiden fremover. Norsk helsevesen er basert blant annet på likhetsprinsippet – rett til lik tilgang til helsetjenester (1). Et alternativt prinsipp er nyttemaksimeringsprinsippet: Det bør prioriteres slik at det oppnås maksimal (helse-)nytte i samfunnet. I Nasjonal helse- og omsorgsplan finner vi...

25.08.2015: Det er brei semje om at alvorleg sjukdom skal ha høgare prioritet i den norske helsetenesta enn mindre alvorleg sjukdom. Samtidig er det svært kontroversielt å legge vekt på alder ved prioritering. I praksis kan ein, slik eg ser det, ikkje legge vekt på «alvor» utan samtidig å «aldersdiskriminere», og vi må velje mellom å gi relativ prioritet til unge eller relativ prioritet til eldre. Norheimutvalet har foreslått å erstatte dagens «alvorlighetskriterium» med eit nytt «helsetapskriterium» (1). Forslaget har skapt debatt og er blitt kritisert for å vere eit alderskriterium som diskriminerer...

25.08.2015: Intensivenheten er kostbar for sykehuset. Derfor er det avgjørende for sykehusøkonomien at disse enhetene planlegges med stor nøyaktighet. Metoder for planlegging av intensivkapasitet har vært ulike både nasjonalt og internasjonalt, og det finnes ikke bare én «riktig» metode i dag. Intensivenhetene er ressurskrevende sykehusenheter med høy bemanning, kostbart utstyr og dyre bygg. I USA ble 13  % av sykehuskostnadene brukt til intensivmedisin i 2000 (1). I Norge var det i 2009 ca. 62 000 intensivdøgn, noe som gir en totalkostnad på 2,2 milliarder kroner og utgjør ca. 2,5  % av de totale...

11.08.2015: Antallet doktorgradsprosjekter gjennomført i helseforetakene er mer enn doblet i perioden 2006 – 14. Universitetssykehusene står for et klart flertall av disse, men de andre helseforetakenes bidrag har økt kraftig. Andelen leger som avlegger doktorgrad i helseforetakene har vært på vei ned, men var rekordhøy i 2014. Det har lenge pågått en debatt i Norge om fordeler og ulemper ved å måle forskning ved hjelp av publikasjonsanalyser/bibliometri. Mitt inntrykk er at de fleste forskere ved landets helseforetak, som deres kolleger på universitetene, har en sterk bevissthet rundt publikasjonspoeng...

30.06.2015: Kvinner har to X-kromosomer, menn bare ett. Hvorfor har ikke kvinner også dobbelt opp av genproduktene som bestemmes av gener på X-kromosomet? Den britiske genetikeren Mary Lyon beskrev i et kort leserbrev i Nature i 1961 hypotesen om X-kromosominaktivering. Hypotesen, som for lengst er bevist, har hatt store konsekvenser for vår forståelse av X-bundet arv og er et av de første kjente eksempler på epigenetisk regulering. Mary Frances Lyon ble født i England i 1925 og gikk bort første juledag 2014. Hun ble en av det 20. århundrets fremste genetikere. Ti år gammel vant hun en essaykonkurranse...

02.06.2015: Bruken av elektroniske sigaretter (e-sigaretter) har økt kraftig de siste årene, og det kan synes som om ungdom er spesielt tiltrukket av dem. Norske myndigheter vil trolig i løpet 2015 sende et forslag på høring hvor de enten foreslår at e-sigaretter skal vurderes som legemiddel ved røykeavvenning eller inkluderes i tobakksskadeloven. Vi vil i denne kronikken peke på at det er mange holdepunkter for mulige skadevirkninger av e-sigaretter og relativt få og usikre tegn på nytteverdi. Elektroniske sigaretter ble først markedsført i Kina i 2004 og kom til USA i 2007 (1). I stedet for å brenne...

05.05.2015: Dødsårsaksregisteret utgjør et viktig grunnlag for helseovervåking og beredskap, statistikkproduksjon og forskning. Derfor er det viktig at dødsmeldingene har tilstrekkelig kvalitet. Innføring av elektronisk dødsmelding kan forhåpentligvis bedre både aktualiteten og datakvaliteten i registeret. Formålet med Dødsårsaksregisteret er å overvåke dødsårsaker og belyse endringer i dødsårsaker over tid, gi grunnlag for utarbeiding av statistikk, forskning, planlegging og kvalitetssikring (1). Det er da viktig at kvaliteten på registeret er så god som mulig. Den offentlige registreringen av dødsfall i...

24.03.2015: Det medisinske fagmiljøet har gjennom flere tiår understøttet myten om at løsningen på «kreftgåten» ligger bak neste sving. Faktum er at dagens kreftepidemi ikke er et problem som moderne medisin er i ferd med å løse – den er et problem vi er i ferd med å skape. Det er derfor nødvendig å formidle en mer realistisk forståelse for kreft og kreftforskning. Lille julaften kunngjorde Trond Mohn at familien donerer formidable én milliard kroner til kreftforskning (1). Dette eksepsjonelle samfunnsengasjementet vil hjelpe svært mange mennesker og fortjener vår dypeste respekt. Det som imidlertid er...

10.03.2015: Etter en periode med fallende insidensrater har forekomsten av føflekkreft økt jevnt de siste ti årene. Det er derfor på tide å intensivere den forebyggende innsatsen. Overdreven soling bør unngås uansett alder, og solarium bør ikke brukes. Kreftregisteret presenterte sin årlige rapport 15. mai 2014. I den ble det uttrykt bekymring over den høye forekomsten av ondartet føflekkreft hos både menn og kvinner (1). Insidensratene er nesten 11 ganger høyere enn for 60 år siden hos menn og over ni ganger høyere hos kvinner (2). Etter en periode med fallende eller ikke-økende insidensrater i 1990...

24.02.2015: Selvmord hos eldre vekker liten oppmerksomhet i Norge, og forebygging i denne aldersgruppen står ikke på dagsordenen. I den nye handlingsplanen for forebygging av selvmord og selvskading 2014 – 17 er riktignok eldre menn nevnt som en utsatt gruppe – de eldste mennene har den høyeste selvmordsraten av alle aldersgrupper i Norge – men forslagene til tiltak er ikke imponerende: Fire linjer om støtte til eldresentre. Det gir grunn til noen refleksjoner. Er mangelen på oppmerksomhet (1) uttrykk for våre holdninger? At vi ser annerledes på eldres selvmord enn på yngres? Like mye som vi ønsker oss et...

10.02.2015: Den forventede levetid er omkring 20 år kortere for mennesker med alvorlige psykiske lidelser enn for befolkningen for øvrig. Nesten 60 % av overdødeligheten kan tilskrives somatiske sykdommer med stort potensial for forebygging. Mye tyder på at det svikter når det gjelder forebygging og behandling av vanlige somatiske sykdommer hos denne gruppen pasienter. Studier fra våre nordiske naboland Sverige, Finland og Danmark viser at menn og kvinner som har vært sykehusinnlagt med en psykiatrisk diagnose har henholdsvis 20 og 15 års kortere levealder enn resten av befolkningen (1). Til tross for...

10.02.2015: Amfetamin og metamfetamin er, etter cannabis, de mest brukte illegale rusmidlene. Stoffene kan gi økt våkenhet, energi og eufori, men de har også uønskede effekter som angst, aggresjon og paranoia. Blant de mest alvorlige problemene er psykose. I de senere år er det kommet ny kunnskap som i noen grad endrer vår oppfatning av sammenhengen mellom bruk av disse stoffene og utvikling av psykose. Amfetamin og metamfetamin er nær beslektede stoffer med veldig lik virkning. Noe kan tyde på at metamfetamin i høyere grad kan utløse psykose, men likhetene er antakelig større enn forskjellene. I Norge...

10.02.2015: Cannabis kan gi nedsatt helse og økt risiko for sykdom. Men det er også godt dokumentert at stoffet har effekt ved en rekke sykdommer. Det er imidlertid tvilsomt om medisinsk bruk av cannabis er et argument for eller imot legalisering. Vår forståelse av risikoen ved cannabisbruk er blitt mer nyansert de senere tiårene. Det er ikke lenger slik at man med nødvendighet blir psykotisk eller får varig nedsatte kognitive evner av å røyke hasj. Selv om den relative risikoen ved cannabisbruk er signifikant forhøyet, skjønner vi nå at den absolutte faren er mer begrenset. Cannabis har vært kjent som...

27.01.2015: Ved store endringsprosjekter i sykehussektoren følger man konsulentråd fra andre bransjer – og feiler overraskende ofte. En gjennomgang av studiene i forskningsprogrammet «IKT og endring» gir oss grunn til å mene at profesjonene i for liten grad blir inkludert når ny teknologi og nye styringsfilosofier skal innføres. Tidligere forskning viser at det å lede profesjoner gjennom en organisasjonsendring er utfordrende (1). Endringsledelse i sykehus er avhengig av ledere som kjenner til profesjonsidentitetens plass i dagens sykehus og tar hensyn til dette i endringsprosessen (2). Det er viktig at...

13.01.2015: Den nasjonale faglige veilederen for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten sier at metenamin eller lokale østrogener kan ha en forebyggende effekt ved residiverende ukomplisert cystitt hos eldre kvinner og at kontinuerlig antibiotikaprofylakse bør unngås. Siden veilederen ikke gir konkrete råd om prioriteringsrekkefølge eller oppfølging, ønsker vi her å problematisere valg av legemiddel og diskutere hvordan behandlingen kan skje i praksis. Residiverende urinveisinfeksjoner defineres som tre eller flere tilfeller med urinveisinfeksjoner i løpet av et år. Postmenopausale kvinner er spesielt...

09.12.2014: Lungekreft er, ut ifra dødsrate og tapte leveår, verdens viktigste kreftsykdom. Likevel er de store behandlingsgjennombruddene som vi har sett for andre krefttyper uteblitt. Det kan skyldes at lungekreft er vanskelig å forske på, men det forklarer ikke hvorfor det bevilges så lite penger til lungekreftforskning. Lungekreft er de store talls sykdom: Det er den tredje vanligste dødsårsaken i Norge og den vestlige verden (etter iskemisk hjertesykdom og slag). 5 % av alle dødsfall i Norge i 2012 skyldtes lungekreft (1, 2). På verdensbasis døde anslagsvis 1,6 millioner mennesker av lungekreft i...

09.12.2014: Tusenvis av gener styrer vår metabolisme, og type 2-diabetes er derfor blitt kalt genetikerens mareritt. Genetiske assosiasjonsstudier har ikke gitt det resultatet man håpet på, nemlig å avdekke mekanismene som ligger til grunn for utviklingen av fedme og diabetes. Likevel er genetiske og epigenetiske teorier viktige for forståelsen av fedme- og diabetesepidemiene. I 1962 stilte den amerikanske genetikeren James Neel (1915 – 2000) et fundamentalt spørsmål: Hvorfor er antatte gener som disponerer for fedme og type 2-diabetes så prevalente i befolkningen? (1). Dette er tilstander som øker...

25.11.2014: I klinisk praksis møter vi ofte pasienter med helseplager som også har utfordringer på viktige livsområder som samliv og arbeidsliv. Slike plager er ofte ledsaget av manglende mestringstro og vitalitet. Ved hjelp av en biopsykososial helsemodell med medisinsk psykologi og stress- og mestringsteori kan vi som klinikere forstå bedre, og gi mer funksjonell helsehjelp til våre pasienter. Pasientens mestring av psykososiale stressfaktorer kan fremstilles som «allostatisk belastning» – balansen mellom individets mestringsressurser og de sosiokulturelle forventninger og krav som individet eksponeres...

11.11.2014: Helseøkonomiske analyser brukes til å beskrive forholdet mellom kostnader og helsegevinster ved ulike behandlinger og forebyggende tiltak. Analysene er ment å være til hjelp ved prioritering. I analysene søker man å ta høyde for at sykdomsforløp varierer over tid og at ressursbruk og effekter varierer mellom individer. Markov-modellering er en vanlig måte å ivareta denne variasjonen på. Her gis et konkret eksempel på hvordan slik modellering gjøres. Sykdommer varierer både over tid og mellom individer. Med «variasjon i tid» menes blant annet at sykdommer kan utvikle seg i stadier som blir...

28.10.2014: I 1914 disputerte Olav Hanssen på den første norske avhandlingen om et transfusjonsmedisinsk emne. Transfusjon var den gang nesten ukjent som behandlingsmulighet. I 2014 er transfusjon en mangeartet basisaktivitet ved alle somatiske sykehus, avhengig av både frivillige blodgivere og internasjonal mangemilliardindustri. Alternativer til transfusjon er på vei inn, men trolig vil helsetjenesten også i 2114 være avhengig av å kunne transfundere blod- og plasmaprodukter fra blodgivere. I 1914 disputerte Olav Hanssen (1878 – 1965) ved Rikshospitalet på en monografi om transfusjon ved anemi (1) (fig...

14.10.2014: Den betydelige utviklingen innenfor nevrobiologien de siste par generasjoner er i ferd med å gi et skifte i forståelsen av den menneskelige natur. Dette skiftet er like stort som da det freudske tankeunivers vokste frem i begynnelsen av forrige århundre. For begge disse begrepsverdener gjelder at de har perspektiv og innflytelse langt utover den kliniske verden. Nevrobiologi er i utgangspunktet «bare» en laboratorievitenskap, som for alvor fikk vind i seilene med utviklingen innen molekylærbiologi og bildefremstillingen av nevrale hendelser. Psykoanalysen er «bare» en behandlingsform for...

30.09.2014: Mikroskopi av urinsedimenter er en enkel og billig, men ofte lite påaktet prosedyre. Med litt øvelse kan det bidra til rask og korrekt diagnose der det er spørsmål om sykdom i nyrer og urinveier. Etter hvert som det er kommet et stort utvalg av blodprøver og gode strimler (stiks) for testing av urin, ser det for oss ut som at urinmikroskopi ofte blir glemt både i hverdagen og i litteraturen ved utredning av sykdommer i nyrer og urinveier. Det finnes imidlertid europeiske retningslinjer der viktigheten av urinundersøkelse, inkludert mikroskopi, fremheves (1). I det følgende vil vi kort...

30.09.2014: Rettspsykiatri er en praktisk klinisk og teoretisk fundert virksomhet som står til rettsstatens tjeneste, med forventet svar på spørsmål om utilregnelighet og vern av samfunnet. De psykiatriske diagnosene er i begrenset utstrekning av «forstående» art. Vi argumenterer for at det åpnes for mer nyanserte kliniske og personlighetsmessige beskrivelser, og spesielt etterlyser vi et rettslig mandat om forbrytelsens motiv. Straffeloven formulerer to hovedspørsmål som ligger under den rettspsykiatriske undersøkelsen og vurderingen: «Kan den aktuelle personen dømmes iht. loven, det vil si er han...

16.09.2014: Lovverket krever at pasienter medvirker i beslutninger om behandling som gjelder dem selv. Det høres tilforlatelig ut og få vil i dag stille spørsmål ved prinsippet. I realiteten er det en kompleks og tidkrevende prosess som krever veiledet trening, blant annet fordi pasienters behov for medvirkning er både person- og situasjonsavhengig. Pasientrettighetsloven slår fast at pasienter har rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder. Videre skal tjenestetilbudet så langt som mulig utformes i samarbeid med pasienten, og det skal legges stor...

02.09.2014: Forskning viser at det er større sannsynlighet for å bli overvektig hvis man bor på bygda enn hvis man bor i byen. For å redusere denne ulikheten må vi avdekke hvordan stedsspesifikke kulturelle og sosiale miljøer har innvirkning på helseatferden vår. Dette fordrer en langt mer helhetlig forskningstilnærming til overvektsproblematikken enn det vi hittil har sett. Vi står overfor en fedmeepidemi. På verdensbasis er tallet på overvektige mer enn fordoblet i løpet av de siste 30 årene. 35 % av alle voksne over 20 år ble i 2008 karakterisert som overvektige av Verdens helseorganisasjon (1). I dag...

02.09.2014: Fortsatt mangler effektive tiltak som kan hindre klimaendringer med meget alvorlige konsekvenser for liv og helse. Forebyggende tiltak vil kreve en snuoperasjon i samfunnsutvikling og livsstil slik at forbruk av fossilt brennstoff raskt reduseres. Helsearbeidere har et særlig ansvar for å bidra til dette. Ifølge FNs klimapanels femte rapport, publisert i september 2013, peker dagens utvikling mot en global oppvarming som langt overskrider 2 °C. Dette vil få meget alvorlige følger for helse og miljø (1). USA opplevde i fjor den verste tørkesommeren i manns minne. Sommeren 2012 – 13 i Australia...

19.08.2014: De overordnede målene for legestudiene i Norge signaliserer en intensjon om å utdanne leger som har integrert de naturvitenskapelige, samfunnsmessige og humanistiske aspektene ved å være lege. Det viktigste for å nå et slikt mål er ikke studieplanene, men at det på alle nivåer er vilje til å se sammenhengen mellom mål og midler, og til å se studiets enkeltdeler i et helhetsperspektiv. Legeutdanning er utvilsomt en kompleks virksomhet. Å utdanne gode leger er bare tilsynelatende et klart mål. Hvem kan vel gi en presis og fullstendig beskrivelse av hva det vil si å være en god lege – i dag og om...

19.08.2014: I møte med pasientskjebner opplever medisinstudenter ofte både faglig og menneskelig utilstrekkelighet. Mange velger å distansere seg følelsesmessig i en misforstått «profesjonalitet». Det blir for ubehagelig å nærme seg pasientens perspektiv. Men hva er medisinsk profesjonalitet? En ung medisinstudent uttrykte seg slik: «Etter en lang samtale grep pasienten tak i meg og gav meg en klem, mens hun gråtkvalt takket meg for at jeg var der. Skremt av nærheten, fór jeg ut av rommet. Det ble for nært!» (1). Mange starter som engasjerte, sultne og nysgjerrige førsteårsstudenter, men glir sakte inn i...

19.08.2014: Profesjonalitet er ikke et eget fag med egne teorier, men de verdiene og tenkemåtene som kommer til uttrykk i alt legearbeid gjennom måten legen opptrer på. Ved det medisinske fakultet i Bergen satses det nå sterkere på utdanning til profesjonalitet. Ved Universitetet i Bergen er man i ferd med å endre studieplanen for profesjonsstudiet i medisin, der profesjonalitet er planlagt som en del av grunnmuren. Dette er anerkjent som et viktig aspekt ved medisinutdanningen ved mange universiteter internasjonalt. Profesjonalitetskomiteen, bestående av vitenskapelig ansatte og studentrepresentanter ved...