16.09.2014: Anne Sofie Mørner Paus og medarbeidere beskriver i en kronikk i Tidsskriftet nr. 15/2014 det «nye» faget pasientkontakt ved Universitetet i Bergen, der profesjonalitet og pasientkommunikasjon står i sentrum (1). Det er en svært gledelig satsing! I praksis innebærer den at alle som studerer medisin i Norge heretter vil få undervisning i disse viktige aspektene ved legeyrket. Forfatterne presenterer faget pasientkontakt som en nyvinning. En slik fremstilling er egnet til å villede Tidsskriftets lesere om hvilken av utdanningsinstitusjonene som faktisk står for nybrottsarbeidet når det gjelder...

16.09.2014: Her følger et punktvis svar på Sjaastad & Hesselbergs siste tilsvar: Skjev kjønnsfordeling er bare et problem dersom det fenomen man studerer, i dette tilfelle langtidsprognosen, er forskjellig hos de to kjønn. I Quebec-studien var det ingen forskjell på andelen menn og kvinner som var kommet tilbake i arbeid etter ett år (1). Videre er det heller ingen entydig kvinneovervekt i de klinikkbaserte whiplash-materialene, som diskutert av Schrader og medarbeidere (2). I en norsk studie var det f.eks. 44 % kvinner og 56 % menn (3). Uansett, i den aktuelle høyesterettssaken som er utgangspunkt for...

16.09.2014: Lieds kommentar gir oss anledning til å takke Universitetet i Tromsø (UiT) for å være et foregangsuniversitet innen medisinsk utdanning. UiT fortjener all honnør for arbeidet som er gjort over en årrekke. Som Lied påpeker har studiet i Tromsø gjort mange grep i sine tidligere og nåværende studieplaner for å gi studentene ferdigheter i å mestre legerollen. I Bergen er vi inspirert av Tromsø, men også av flere andre studiesteder i inn- og utland. Det kom ikke tydelig frem i vår artikkel, noe vi beklager. At vi lager en mentorordning med to leger i hver profesjonsgruppe skyldes blant annet...

16.09.2014: Lederskribenten skriver at «Den viktigste risikofaktoren for å bli utsatt for overdiagnostisering og overbehandling er å oppsøke helsevesenet». Jeg skjønner hva han vil frem til, men dette er en måte å omtale statistikk på som jeg ikke tror er heldig for å få frem poenget. Det er forskjell på kausalitet og korrelasjon. Jeg kan med liknende bruk av statistikk si at «Den viktigste risikofaktoren for å bli drept i bilulykke er å ta førerkort». Eller: «Den viktigste risikofaktoren for å dø i husbrann er å eie eget hus.» Det betyr ikke at dette har noen relevans med henblikk på å advare folk mot å...

16.09.2014: Vi har også brukt flertallsformen om Litauen-studiene fordi det eksisterer mer enn én undersøkelse. Vi har imidlertid i hovedsak beskjeftiget oss med den første, skjellsettende artikkelen og vil fortsatt gjerne holde oss til den, av ovennevnte grunner. Stovners debattform forbauser oss. Han presiserer i sitt siste innlegg at han punktvis vil ta opp de punkter vi tok opp i forrige innlegg, men han hopper rett og slett over punktet hvor vi tilbakeviste hans påstander om at vi har vært lettferdige i omgang med tall. Her synes vi han kunne ha innrømmet sin feil. Det faktum at det i Litauen ikke...

16.09.2014: Elling Ulvestad er intervjuet i Tidsskriftet nr. 12/13 2014 (1). Her påstår han at helsemyndighetene i 2009 brukte «frykt for å få folk til å vaksinere seg» mot svineinfluensa, men han lar være å belegge sin alvorlige påstand. Frem til 4.10.2009 var jeg sekretær for Folkehelseinstituttets svineinfluensakrisegruppe og ledet en av instituttets avdelinger. Jeg deltok i et hundretalls møter, leste sentrale rapporter og samtalte med andre beslutningstakere. Fra 2010 har jeg deltatt i flere nasjonale og internasjonale evalueringer (2). Jeg har aldri hørt om en slik planlagt «fryktstrategi». Under...

16.09.2014: Da helsemyndighetene i april 2009 skulle informere om svineinfluensaen, presenterte de et fryktscenario som tilsa at 13 000 nordmenn kunne komme til å dø (1). Aavitsland har tidligere hevdet at denne pressekonferansen vil gå inn i historien som «katastrofalt dårlig» (2), blant annet fordi det allerede da var klart at pandemien kom til å bli mild. Denne informasjonen ble imidlertid ikke aktivt videreformidlet til allmennheten, og i ettertid har Aavitsland erkjent at dette var et feilgrep. Sommeren 2013 uttrykte han: «Vi skulle fortalt hva vi visste. Da hadde dere journalister og publikum sett...

16.09.2014: Ulvestad påstår i intervjuet at helsemyndighetene brukte «frykt for å få folk til å vaksinere seg» mot svineinfluensa (1) og mener dette startet allerede 27. april 2009, bare tre dager etter epidemivarselet og fem måneder før det fantes noen vaksine. På pressekonferansen denne dagen mislyktes helsemyndighetene å formidle forskjellen på den aktuelle risikovurderingen («en mild pandemi med lav letalitet») og Pandemiplanens teoretiske verstefallsscenario med 13 000 døde. Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap fant imidlertid at det ikke lå noe ønske om å skremme bak pressekonferansen (2)...

16.09.2014: At helsemyndigheter spiller på frykt for å få folk til å handle adekvat overfor en overhengende fare, anser jeg som legitimt og uomgjengelig. Frykt er en bedre iverksetter av handling enn rasjonell innsikt, og dessuten er det umulig å formidle et budskap om fare uten samtidig å så et anstrøk av frykt – de to er tett sammenvevd. Derfor finner jeg det heller ikke kontroversielt at helsemyndighetene brukte frykt for å justere sitt budskap under pandemien, slik det går frem av et intervju med daværende helsedirektør Bjørn-Inge Larsen (1). Mitt kritiske utsagn i intervjuet i Tidsskriftet var ikke...

02.09.2014: Uheldige følger av legemiddelbruk har mange årsaker. Tidligere brukte vi en snever definisjon av bivirkning: En hendelse som var utløst av et legemiddel brukt på riktig måte, med riktig dose og riktig diagnose. Moderne legemiddelovervåking er opptatt av alle årsaker til bivirkninger og uheldige hendelser, og overvåkningen omfatter alle de begrepene Jacobsen nevner: «Side-effects of drugs», «Adverse effects», «Drug intoleranse» og «Unwanted complications in farmacotherapy». Nye antikoagulasjonsmidler er en legemiddelgruppe hvor nettopp bred overvåkning er viktig. Flere hendelser skyldes...

02.09.2014: Vi er enige i at en god relasjon mellom leger i LAR og pasientene er sentral i LAR-behandling. Det er riktig som påpekt; personer som er i LAR-behandling har lavere risiko for både død, sykelighet og kriminalitet sammenlignet med de som er utenfor LAR (1). Det er derfor sentralt at personer som er avhengige av opioider skal tilbys behandling raskt og uten forsinkende byråkrati, og behandlingen må tilrettelegges slik at pasientene ønsker og klarer å være i behandling. Dersom pasienter utskrives fra LAR, vil de aller fleste leve med høy risiko for tilbakefall til ukontrollert rusbruk, og økt...

02.09.2014: Det er uenighet om hvor mange prosent overdiagnostikk av brystkreft det er ved mammografiscreening. Tallene varierer fra 10 % til 50 %. Falk hevder at forskjellene kan forklares med hvorvidt man bruker aggregerte data eller individdata og med lengde på oppfølgingstid (1). Dette mener jeg er galt. I Norge ville det vært rundt 1000 tilfeller av brystkreft i aldersgruppen 50 – 69 år uten screening (2). Innføring av screening medførte i tillegg rundt 500 overdiagnostiserte brystkrefttilfeller (svulster som aldri ville blitt diagnostisert i pasientens levetid hvis det ikke var screening) i...

02.09.2014: Dette var en flott oversiktsartikkel (1). Jeg har advokert for at lokalbedøvelse med adrenalin ikke gir risiko for nekrose i fingre og tær ovenfor andre avdelinger og sykehus i flere år. Håndkirurgi i lokalbedøvelse med adrenalin har vært praktisert ved plastikkirugisk avdeling på Haukeland universitetssjukehus i årevis uten at det er dokumentert noen skadelige effekter.

02.09.2014: På vegne av Norsk Forening for Radiologisk Brystdiagnostikk ønsker vi å kommentere artikkelen «Mammografiscreening bør avvikles» i Tidsskriftet nr. 11/2014 (1). Vinjar Fønnebø ønsker å roe ned frontene mellom «tilhengere» og «motstandere» av mammografiscreening. Det er tvilsomt om han klarer det når innlegget hans ensidig støtter seg på publikasjoner som hevder at mammografiscreening ikke har noen effekt, og som har det til felles at de alle har blitt utsatt for kritikk fra mange hold. Det er ikke prestisje som gjør at norske brystradiologer bruker deler av sitt yrkesaktive liv til å arbeide...

02.09.2014: Dette er en viktig og god leder om forbedringsarbeid (1)! Det er et tankekors at system og prosessforbedring – basert på Demings Plan-Do-Study-Act (PDSA-sirkelen) – ikke har fått større plass enn det har i norsk helsevesen, selv om den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen er et viktig unntak. Legeforeningens innsats kan gjøre en forskjell, først og fremst ved full mobilisering av relevante fagmedisinske foreninger, slik Legeforeningen gjorde da den organiserte de såkalte «Gjennombruddsprosjektene» (2). Kunnskapen som skal til for å drive moderne forbedringsarbeid er ikke spesielt vanskelig...

02.09.2014: Fønnebø skriver i sin kommentarartikkel i Tidsskriftet nr. 11/2014 at mammografiscreeningen bør avvikles (1). Vi er enige i at organisert mammografiscreening kan bli enda bedre, men vi mener bestemt at det vitenskapelige grunnlaget for å tilby mammografiscreening, slik det er organisert i Norge, er solid. En rekke studier viser redusert brystkreftdødelighet som følge av organisert populasjonsbasert screening (2). En europeisk samlestudie fra 2012 konkluderte med 25 %-31 % lavere dødelighet blant inviterte versus ikke-inviterte kvinner og 38 % – 48 % lavere dødelighet blant de som faktisk...

02.09.2014: Denne interessante kasuistikken om nakkeskade (1) blir dessverre skjemmet av et uheldig figurvalg. MR-bildet som forfatterne har valgt er et T1-vektet bilde hvor man knapt kan ane spinalkanalen, og i hvert fall ikke se noen medullakompresjon. Hadde et T2-vektet bilde blitt valgt, ville informasjonsverdien vært betydelig større. Det er uheldig at forfatterne ikke konsulterer radiolog i sitt arbeid med et slikt manuskript, og det er underlig at dette slipper gjennom Tidsskriftets redaksjonelle behandling. En annen ting er at myelopati for de fleste er en klinisk diagnose og ikke et MR-funn. MR...

02.09.2014: Jeg kan forsikre Aase & Hoff og Hofvind & Ursin om at jeg er godt kjent med litteraturen på området, og derfor anbefaler jeg leserne å heve blikket over den langvarige, resultatløse stillingskrigen. Både randomiserte og observasjonelle undersøkelser av organisert mammografiscreening er «svart boks»-studier av kvinner invitert til eller møtt fram til mammografiundersøkelse sammenlignet med kvinner som ikke er invitert eller har møtt fram. Disse studier kalles «svart boks»-studier fordi man ikke har isolert én spesifikk intervensjon, men studerer en rekke kjente og ukjente intervensjoner...

02.09.2014: Dette var en svært velskrevet kronikk (1). Jeg er enig med forfatteren i at begrensninger i ytringsfriheten i praksis har blitt et stadig større samfunnsproblem gjennom de siste årene. Jeg har flere ganger lest den korte romanen «Animal Farm» av George Orwell. Det er tankevekkende og trist å konstatere at stadig mer fra den romanen stemmer overens med virkeligheten, at det i vårt samfunn har vært en snikende utvikling der det i små steg blir stadig mindre ekte demokrati og stadig flere totalitære, Sovjet-lignende tendenser. Det viktigste er lojalitet mot systemet. Mindre viktig er hva som er...

02.09.2014: Vinjar Fønnebø konkluderer med at mammografiscreening bør avvikles fordi fasiten foreligger (1): En sammenlikning av brystkreftdødelighet i Norge versus Sverige, Nord-Irland versus Irland og Nederland versus Belgia (land som er sammenliknbare og som innførte screening på vidt forskjellige tidspunkt) viser at offentlig mammografiscreeningprogram har hatt liten eller ingen innflytelse på brystkreftdødeligheten (2). Mammografiscreening har heller ikke ført til noen reduksjon av store svulster eller av svulster med spredning (3), og etter 18 år med mammografiscreening er reduksjonen i...

02.09.2014: Ole Kristian Losvik har skrevet en fin artikkel (1). Jeg vil oppfordre yngre kolleger til å vekte lojalitetsplikten mot pasientene høyere enn lojalitetsplikt mot arbeidsgiver – en sikker vinneroppskrift i det lange løp, etter min erfaring. Det møter gjerne motstand i systemet, men slike leger vil både pasienter og politikere ha når de har tenkt seg om. Lojalitet mot pasienten er første bud!

02.09.2014: Tveito skriver om steile fronter i fora der kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati blir diskutert (1). Så lenge arbeidet med å finne årsak og behandling av tilstanden splittes mellom to fronter i helsevesenet, så vil det også naturligvis finnes to fronter i helsedebatten. Slik jeg oppfatter det har Henrik Vogt med flere proklamert seg selv som diskusjonens elite, med utgangspunkt i at tilstanden kan behandles med et psykiatrisk utgangspunkt. Etter min mening er det kun tilfeldigheter som har gjort at pasienter med psykiatrisk behandling har vist bedring. En antagelse om at dette må...

02.09.2014: Hem har en artig kommentar om sitering (1), og han er ikke alene om å være skuffet. For mange år siden sendte noen av oss en artikkel til Lancet om effekten av trusler mot leger (2). Vi var henrykte over at den ble akseptert, men den har nesten ikke blitt sitert (16 siteringer i Google Scholar). En «back-of-the-envelope-analyse» om fremtidig legemangel vi publiserte i Tidsskriftet fikk derimot Stortinget til å vedta utbygging av pre-klinikk i Trondheim (3). Hem fremhever salige Gregor Mendel som en forsker som ikke ble forstått av sin samtid, men kanskje fortjente han ikke bedre. Han er trolig...

02.09.2014: Kronikken til Sandli, Slørdahl og Spigset (1) om polypillen som alternativt konsept i kardiovaskulær profylakse er interessant, men nytteeffekt av polypille kan ikke påvises i særlig grad av de studier som er utført. Et helsemessig uheldig forhold er at å ta i bruk en polypille vil bidra til ytterligere medikalisering av en stor gruppe friske mennesker. Ideen ble lansert av de britiske epidemiologene Wald og Law i 2003 (2). Som et alternativ til polypillen lanserte Franco og medarbeidere året etter «The polymeal: a more natural, safer and probably tastier (than the Polypill) strategy to reduce...

02.09.2014: Takk for en fin leder om en problematisk helsetilstand som opptar allmennheten, og som i særlig grad utfordrer medisinfaget (1). Lederen trekker fram flere sider ved diagnosen kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati (CFS/ME), og det stilles flere viktige spørsmål, blant annet om den tradisjonelle biomedisinske, reduksjonistiske modell er egnet til å forstå problemet og gjøre oss i stand til å hele det. «Det er så mye vi ikke vet» og «kanskje ligger svaret et annet sted enn vi kan forestille oss», skriver Tveito. Her savner jeg at erfaringsperspektivet nevnes mer eksplisitt, som en...

02.09.2014: Politimeister Ole Bredrup Sæverud spør i sitt siste spørsmål om korleis ein kan få ein lydig organisasjon (1). Eg trur denne formuleringa har i seg essensen av kvifor kunnskapsarbeidarar må og bør leiast annleis enn andre. Kvifor etterspør du lydnad istadenfor lojalitet? Lydnaden er blind – lojaliteten alltid tenkande, alltid klar til å vurdere den einskilde situasjonen – kvalitetar du so rett ser behov for i helsevesenet som i politivesenet. Likevel endar du opp med å spørje etter lydnad. For ein leiar gjer lydnad den rutineprega dagen lett. Men den dagen det brenn? Lojaliteten er det som får...

02.09.2014: La det være sagt med en gang: Det er alltid artig å lese hva andres hjerner oppfatter av hva en selv har produsert og satt på papiret. Så også denne anmeldelsen av boken «Ja takk, begge deler!», som jeg er medforfatter på (1). Som forfatter og forlegger har jeg hatt stor glede av de bitreste og kritiske tilbakemeldinger, like mye som overstrømmende ros. Som pedagog, foredragsholder, forfatter og forlegger bruker jeg tid på å studere kommunikasjon og analysere hvordan ulike mennesker reagerer på samme budskap. Jeg har da erfart at reaksjonene beror på det vi i neurolingvistikken kaller...

02.09.2014: Dette var en fin og kortfatta oversikt. Jeg vil bare kommentere at det cytogenetiske avviket nå er klassifisert som translokasjon (15;17) (q24.1, q21.1) PML-RARA, ikke lenger translokasjon (q22, q21), som artikkelen angir. Dette er korrigert i den oppdaterte versjonen av WHO-klassifikasjonen (2).

02.09.2014: «Generelt bør det derfor være et mål å holde flest mulig i behandling,» skriver Skeie og medarbeidere i denne kronikken om Legemiddelassistert rehabilitering (1). Sannsynligvis avslutter mange behandlingen fordi det ikke er tilstrekkelig med medisiner for dem i programmet. Jeg mener Dolcotin og Substitol skulle vært innført, men det virker som om man er livredd for at pasientene skal få litt eufori. Dolcotin og Substitol tar mye av «nervene», og da slipper man problemet med at pasienter ber om mye benzodiazepiner. Jeg tror mange av dem som slutter i LAR gjør det fordi LAR-medisin ikke hjelper...

02.09.2014: Utviklingen med stadig høyere pasientbelegg som Gjessing beskriver i sin leder i Tidsskriftet nr. 14/2014 (1), gir ringvirkninger over i kommunal helsetjeneste. Når pasienter skrives ut i betydelig dårligere tilstand enn før, stilles økte krav til fastleger, hjemmesykepleie og sykehjem. Samtidig øker antall reinnleggelser av pasienter som skrives raskt ut fra sykehus. Fastlegekorpset er ikke styrket i takt med økt ansvar for dårlige, hjemmeboende pasienter. Det er derfor også mange kommuner og fastleger som har nådd et «tipping point», og dette vil merkes i økende grad når en høy andel av de...