Prehospital håndtering
Pasienter som, til tross for tiltakene over, fortsatt blør etter 20 minutter, som samarbeider dårlig, bruker antikoagulasjon eller er allment påvirket, bør vurderes av lege raskt (5–7) . Pasienten kan da selv, eller ved bruk av medhjelper, innta førstehjelpsposisjonen beskrevet over, mens utstyret klargjøres og initiale vurderinger gjennomføres (figur 3). Pasienten kan dekkes til for å begrense blodsøl, og undersøker bør bruke hensiktsmessig beskyttelsesutstyr. Dersom situasjonen tillater det, innhentes informasjon om blødningsmengde, side, komorbiditet, legemiddelbruk samt om eventuell tidligere kirurgi og traumer mot nese eller ansikt. Ved ikke-livstruende blødning hos pasienter som bruker antikoagulantia, anbefales primært lokale tiltak, eventuelt med midlertidig pause av antikoagulasjon, fremfor langvarig seponering eller reversering (1, 2) .
Nesehulen inspiseres med nesespekulum og godt lys. Sug kan benyttes dersom det er tilgjengelig. Bakre svelgvegg inspiseres med tungespatel, både initialt og etter at blødning fra nesebor er opphørt, med tanke på eventuell bakre blødning. Selv om de fleste neseblødninger er udramatiske, kan større blodtap forekomme, og særlig bakre blødninger kan gi luftveisproblemer. Ved tegn til større blodtap eller påvirket allmenntilstand, må pasienten vurderes systematisk etter ABCDE-prinsippet. Vitale parametere måles, og pasientens påvirkningsgrad vurderes. Der det er hensiktsmessig bør det tidlig sikres intravenøse tilganger, og det bør tilrettelegges for hurtig transport til sykehus.
Lokalbedøvelse er hensiktsmessig før smertefulle prosedyrer og kan administreres via fuktet kompress (video 1). Bedøvelse tilsatt adrenalin gir i tillegg hemostatisk effekt og bedre oversikt over blødningen. I tillegg til adrenalin og xylometazolin kan traneksamsyre benyttes (1, 2, 8) . Traneksamsyre kan administreres peroralt, intravenøst eller topikalt i nesehulen. Sistnevnte kan gis via fuktet kompress eller tampong i fremre del av nesen for å redusere risikoen for reblødning og som supplement til øvrige tiltak (8) .
Video 1 Kauterisering med sølvnitrat og anleggelse av salvestrimmel ved epistaksis. Dersom blødningspunktet identifiseres, kan kauterisering forsøkes. Utenfor sykehus benyttes ofte kjemisk kauterisering, for eksempel med sølvnitrat, mens elektrokauterisering gjerne er tilgjengelig i sykehus. Elektrokauterisering har vist lavere feilslagsratio enn kjemisk kauterisering (2, 9) . Begge teknikker forutsetter relativt tørre og oversiktlige forhold. Ved bruk av sølvnitrat anbefales det først å behandle slimhinnen rundt blødningspunktet, da etsing direkte mot blødningspunktet kan føre til ytterligere blødning (video 1). Overbehandling kan medføre bruskskade og septumperforasjon, og kauterisering bør derfor kun utføres på én side av septum. Eventuell behandling av motsatt side kan gjøres etter slimhinnetilheling. Behandling må utøves med særlig forsiktighet hos pasienter med underliggende sykdom som disponerer for slimhinneskade (2, 3) . Etter kjemisk kauterisering kan påføring av et hydrerende eller smørende middel redusere postoperativ skorpedannelse (1) .
Ved mer diffus blødning er det hensiktsmessig å pakke nesen med en ikke-resorberbar tamponade. Det kan også gjøres som et supplement etter gjennomført kauterisering.
En bruker ofte en smal bandasjestrimmel til dette. Strimmelen kan smøres med salve, for eksempel Terra-Cortril (Terra-Cortril, Pfizer). Nesen pakkes lagvis med salvestrimmel (video 1). Det er viktig å føre inn strimmelen parallelt med nesegulvet, og gjerne forsøke å bygge oppover mot nesetaket. Merocel (Merocel, Medtronic xomed) er en ikke-resorberbar, ekspanderende tampong av polyvinylskum, som kan smøres inn med Terra-Cortril-salve eller vaselin for enklere innsetting. Tampongen føres inn parallelt med nesegulvet, eventuelt med et lett løft av neseboret (video 2). Ved kontakt med væske svulmer materialet og gir tamponadeeffekt.
Video 2 Innsetting av Merocel (Merocel, Medtronic xomed) ved epistaksis.En ikke-resorberbar tamponade kan ligge i 1–3 dager før den fjernes av pasienten selv eller helsepersonell. Utover tre dager anbefales ofte profylaktisk antibiotika, selv om evidensgrunnlaget er begrenset (1, 2) .
Et alternativ som ofte benyttes av ambulansepersonell, er Rapid Rhino (Rapid Rhino, Smith & Nephew), en nesetampong belagt med karboksymetylcellulose og med én eller flere oppblåsbare ballonger. Tampongen fuktes i sterilt vann i 30 sekunder og føres deretter inn langs nesegulvet (video 3). Ballongen(e) fylles med luft via en 20 mL sprøyte. Trykket kontrolleres etter 15–20 minutter og justeres ved behov. Trykket bør være tilstrekkelig til å stanse blødningen uten å gi unødig belastning på slimhinne og brusk, da dette kan medføre risiko for nekrose. Tampongen fjernes etter 24–72 timer.
Video 3 Innsetting av Rapid Rhino (Rapid Rhino, Smith & Nephew) ved epistaksis.Innleggelse av resorberbare materialer er ofte mindre ubehagelig for pasienten og relativt enkelt å utføre (video 4). Det medfører også mindre fare for reblødning, som kan forekomme når man fjerner ikke-resorberbare materialer (1, 2) . Metoden er derfor særlig godt egnet hos pasienter med underliggende tilstander som disponerer for slimhinneskade, samt hos pasienter med samarbeidsutfordringer, som barn eller pasienter med kognitiv svikt (2) . Resorberbare materialer kan også brukes som et supplement ved samtidig kauterisering.
Video 4 Innleggelse av Surgicel (Surgicel, Ethicon) ved epistaksis.Ved manglende effekt av øvrige tiltak kan bakre tamponade være et potensielt livreddende tiltak (video 5). Prosedyren utføres gjerne med et urinkateter som føres bak i svelget via nesehulen. Kateterballongen fylles med 4–5 mL vann, og kateteret trekkes deretter fremover til ballongen fester seg i nasofarynks. Ballongvolumet justeres ut fra om det observeres blødning langs bakre svelgvegg. Deretter legges en fremre tamponade parallelt med kateteret, for eksempel med salvestrimmel. Kateteret fikseres med klemme ved neseboret, med kompress mellom klemmen og nesevingen for å forebygge trykknekrose. Trykket i ballongen titreres ned til minste effektive trykk for å unngå trykknekrose i slimhinnen.
Video 5 Anleggelse av bakre tamponade ved epistaksis.Samhandling mellom prehospitale tjenester og sykehus er sentralt i håndteringen av pasienter med neseblødning. Opplæring i tiltak som fremre tamponade er et klinisk læringsmål i utdanningsløpet for leger i spesialisering i del 1 (LIS 1), men tilgang til veiledning og pasientvolum er trolig ujevnt fordelt. Strukturert opplæring og eventuelt hospitering ved øre-nese-hals-avdeling for legevaktsleger kan bidra til å styrke kompetansen og bedre samhandlingen mellom nivåene.