Forhold som gir varierende vaksinerespons
Immunmodulerende behandling benyttes ved en rekke sykdommer og tilstander, som organtransplantasjon, multippel sklerose, inflammatorisk tarmsykdom, maligne sykdommer, hudsykdommer og revmatiske lidelser. Disse medikamentene påvirker immunsystemet på ulike måter og kan svekke både den humorale (B-cellemedierte) og den cellulære (T-cellemedierte) immunresponsen. Vi beskriver her et utvalg av medikamenter som er særlig relevante i norsk klinisk praksis (tabell 1) (5–26), men det finnes en rekke andre immundempende legemidler som ikke omtales nærmere.
Tabell 1
Immunmodulerende legemidler og vaksinerespons (5–26).
| Legemiddelgruppe | Eksempler | Effekt på vaksinerespons | Typisk økt infeksjonsrisiko |
|---|
| Kortikosteroider (5, 6) | Prednisolon ≥ 20 mg/d i > 2 uker | Redusert antistoff- og T-cellerespons, avhengig av dose og varighet | Opportunistiske infeksjoner (Pneumocystis jirovecii, herpesvirus) |
| Anti-CD20-antistoff (7–10) | Rituksimab, okrelizumab, ofatumumab | Sterkt redusert antistoffrespons, T-cellefunksjon bevart | Bakterielle infeksjoner (pneumokokker, meningokokker), influensa, covid-19 |
| Plasmacellerettede antistoff (11–13) | Daratumumab, isatuksimab | Kraftig redusert antistoffproduksjon | Virus og bakterier, særlig luftveisinfeksjoner |
| Bispesifikke antistoffer (12, 14) | Epkoritamab, Glofitamab, Mosunetuzumab | Svekket T- og B-cellerespons | Alvorlig covid-19, bakterielle og virale infeksjoner |
| TNF-hemmere (15–18) | Infliksimab, adalimumab | Ofte bevart vaksinerespons | Tuberkulose, moderate bakterielle infeksjoner |
| Kalsinevrinhemmere (19, 20) | Takrolimus, ciklosporin | Svekket T- og B-cellerespons | Virus (cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus), opportunistiske infeksjoner |
| JAK-hemmere (21) | Baricitinib, tofacitinib | Svekket T- og B-cellerespons | Herpes zoster, alvorlige virusinfeksjoner |
| Komplementhemmere (22) | Ekulizumab, ravulizumab | Bevarer antistoffrespons, men opphever komplementmediert beskyttelse | Meningokokker |
| CAR-T (23, 24) | Anti-CD19, anti-BCMA | Langvarig manglende antistoffrespons og T-cellerespons | Alvorlig covid-19, bakterielle og virale infeksjoner |
| Stamcelletransplantasjon (25, 26) | Autolog/allogen | Dyp og langvarig immunsvikt | Bred risiko for bakterie-, virus- og soppinfeksjoner |
Langvarig behandling med systemiske kortikosteroider (≥ 20 mg prednisolon daglig i > 2 uker) gir bred immunsuppresjon med redusert T-cellefunksjon, antistoffdannelse og inflammasjonsrespons. Dette øker risikoen for opportunistiske infeksjoner og gir svekket vaksinerespons, særlig under pågående behandling. Effekten er dose- og tidsavhengig og avtar gradvis etter seponering (5, 6).
Antistoffer mot B- og plasmaceller gir dyp og langvarig immunsuppresjon. CD20-antistoffer (rituksimab, okrelizumab, ofatumumab m.fl.) brukes ved blant annet multippel sklerose, lymfom, transplantasjon og revmatoid artritt, og medfører effektiv B-celledeplesjon med svekket eller manglende vaksinerespons, særlig mot nye antigener, selv om T-cellefunksjonen i stor grad bevares (7–10). Risikoen for alvorlige bakterielle (pneumokokker, meningokokker) og virale infeksjoner øker betydelig. Også toksinkonjugerte antistoffer mot B-cellemarkører (CD79b, CD22) reduserer antistoffdannelse. Plasmacellerettede midler (CD38-antistoffer) gir tilsvarende immunsvikt ved myelomatose, mens CD52-antistoffer (alemtuzumab) affiserer både T- og B-celler (11, 12). Nye bispesifikke antistoffer og T-celle-engasjerende antistoffer mot B-celle-modningsantigen (BCMA), GPRC5D, CD19 og CD20 forventes å få økende betydning og kan gi kombinert B- og T-celle-svikt (13, 14).
TNF-hemmere (f.eks. infliksimab, adalimumab) brukes ved kroniske inflammatoriske sykdommer som artritt, spondyloartritt, inflammatorisk tarmsykdom og psoriasis. Ved TNF-blokkering dempes T-celle- og makrofagaktivering, granulomdannelse og kontroll av intracellulære patogener, særlig Mycobacterium tuberculosis. Vaksineresponsen er som regel bevart, men kan reduseres ved kombinasjon med andre immunsuppressiver. Infeksjonsrisikoen er moderat økt, særlig for alvorlige bakterielle infeksjoner og reaktivering av latent tuberkulose, mens risikoen for alvorlig virusinfeksjon er lavere enn ved B-cellerettede terapier (15–18).
Kalsinevrinhemmere (takrolimus og ciklosporin) brukes hovedsakelig for å forebygge transplantatavstøtning og ved enkelte autoimmune sykdommer. De hemmer kalsium- og kalsinevrinavhengig T-celleaktivering og reduserer den cellulære immunresponsen. Dette svekker vaksineresponsen og øker risikoen for virale og opportunistiske infeksjoner (19, 20).
JAK-hemmere (f.eks. baricitinib, tofacitinib) brukes ved autoimmune sykdommer, myeloproliferative tilstander og transplantat-mot-vert-sykdom etter allogen stamcelletransplantasjon. Ved å blokkere janus-kinase-signalveier demper de cytokindrevet T- og B-celleaktivitet, noe som reduserer vaksineresponser og øker risikoen for infeksjoner, særlig herpes zoster og andre alvorlige virusinfeksjoner (21).
Komplementhemmere rettet mot komplementprotein C5 (f.eks. ekulizumab og ravulizumab) brukes ved komplementmedierte sykdommer som atypisk hemolytisk uremisk syndrom, paroksysmal nattlig hemoglobinuri og enkelte autoimmune nevromuskulære tilstander. Behandlingen gir en uttalt og vedvarende funksjonell aspleni med sterkt redusert bakteriedrap, og er assosiert med 1 000–2 000 ganger økt risiko for invasiv meningokokksykdom (22). Vaksinasjon mot meningokokksykdom (ACWY- og B-vaksine) er derfor obligatorisk før oppstart, selv om vaksineeffekten er betydelig redusert og risikoen fortsatt er svært høy. Pasientene bør også vaksineres mot Haemophilus influenzae type b og pneumokokker. Klinisk årvåkenhet for alvorlig infeksjon er avgjørende under pågående behandling.
CAR-T-celleterapi (kimerisk antigen-reseptor-T-cellebehandling) innebærer genetisk modifisering av pasientens egne T-celler til å gjenkjenne tumorantigener, oftest CD19 ved B-celle-maligniteter og BCMA-protein (B-cellemodningsantigen) ved myelomatose, men brukes også ved enkelte autoimmune sykdommer. Behandlingen kan gi langvarig remisjon, men fører ofte til vedvarende B-celle-aplasi, redusert antistoffrespons og økt risiko for alvorlige infeksjoner, inkludert covid-19 (23, 24).
Hematopoetisk stamcelletransplantasjon, enten autolog eller allogen, brukes ved hematologiske maligniteter, benmargssvikt, immunsvikt, metabolske og enkelte autoimmune sykdommer som multippel sklerose, systemisk sklerose og lupus. Prosedyren gir dyp, forbigående immunsuppresjon med kraftig nedsatt vaksinerespons og høy infeksjonsrisiko, særlig etter allogen transplantasjon (25, 26).