Preoperativ anemi ved elektiv kirurgi med blødningsrisiko

Diskusjon

Preoperativ anemi ble identifisert hos 34 % av pasientene satt opp til elektiv kirurgi med en estimert risiko for blodtap over 500 ml. Våre funn samsvarte med rapportert forekomst av preoperativ anemi i større europeiske studier. En østerriksk studie viste en prevalens på 33 % i en blandet kirurgisk populasjon som inkluderte 6 908 pasienter (3), mens det i en spansk multisenterstudie med 3 342 pasienter ble rapportert en prevalens på 36 % (4).

Årsaken til anemi er ofte multifaktoriell og kan reflektere underliggende alvorlig sykdom snarere enn én isolert, modifiserbar risikofaktor. Jernmangel er derimot den vanligste årsaken til anemi i den kirurgiske populasjonen og er spesielt relevant før planlagt kirurgi der det er risiko for signifikant blødning og ytterligere jerntap (4, 5). Selv om blødning, og derav jernmangelanemi, kan være prevalent blant pasienter med forskjellige patologier satt opp til kirurgi (som livmormyomer, blærekreft og kolorektalkreft) var måling av ferritin og intravenøs jerninfusjon kun standardisert i kolorektalkreftgruppen i vår populasjon (en subgruppe i den gastrokirurgiske gruppen). Ferritin er ofte en del av en «anemi blodprøvepakke», som også oftest inkluderer flere jernparametre samt nivåer av vitamin B12 og folat. Måling av ferritin i spesialisthelsetjenesten var utført hos totalt 17 % av pasientene. Måling av ferritin kan ha blitt utført i primærhelsetjenesten før henvisning til kirurgi, men uansett er vurdering av det aktuelle jernlageret preoperativt klinisk relevant. Ferritinmåling anbefales i internasjonale retningslinjer ved preoperativ anemi, både for utredning og for å stratifisere hvilke pasienter som kan ha nytte av jernbehandling (6, 10, 19). For hver milliliter blod tapt mistes om lag 0,5 mg jern, og jern er nødvendig for å kunne produsere nye blodceller effektivt etter en operasjon (20).

De kirurgiske prosedyrene vi inkluderte har en moderat risiko for blødning, til forskjell fra høyrisikoprosedyrer som kar- eller torakskirurgi, som blir utført ved større sykehus (10, 17). Vi har dessverre ikke data på hvor stort det faktiske blodtapet var i vår kohort. Etter vår oppfatning mangler det nasjonale og validerte oversikter som definerer «kirurgi med blødningsrisiko». 96 % av pasientene i vårt interne kvalitetsregister hadde tatt pretransfusjonsprøve, og jamfør Gjør kloke valg-kampanjen bør «preoperativ transfusjonstesting rekvireres bare før de operasjoner der blodtransfusjoner ofte er indisert» (21). 29 % av de urologiske pasientene hadde derimot ikke fått målt hemoglobinnivået preoperativt, og urologisk avdeling vil gjennomgå sine lokale prosedyrer rundt preoperative prøver.

Totalt mottok 29/293 (10 %) pasienter transfusjon av erytrocyttkonsentrat, hvor det mediane hemoglobinnivået før transfusjon var 8,1 g/dL, hvilket reflekterer god etterlevelse av restriktive transfusjonsgrenser. Restriktive transfusjonsgrenser ser derimot i praksis ut til å ha resultert i et «anemisk ubehandlet intervall», der pasienter som ikke får transfusjon, ofte ikke tilbys annen behandling. Ifølge internasjonale retningslinjer bør pasienter fra kategoriene alvorlig, moderat og mild anemi tilbys behandling som optimaliserer deres eget blod, uavhengig av transfusjonsindikasjon (13, 19).

Det finnes internasjonale anbefalinger med konkrete råd om hvordan man bør håndtere anemi i det perioperative forløpet (9, 10, 19), men tilsvarende norske retningslinjer mangler. Norsk forening for immunologi og transfusjonsmedisin konstaterer i Gjør kloke valg at man bør «unngå transfusjon som behandling av jernmangelanemi» (22). Hemoglobinnivå bør eksempelvis kontrolleres ved henvisning til kirurgi. Dersom mangelanemi identifiseres, bør behandlingen startes i primærhelsetjenesten og jo tidligere, jo bedre. Dette inkluderer substitusjon med vitamin B12, folat eller jern. Hos de aller fleste pasienter med jernmangelanemi kan man først forsøke å behandle med et peroralt jernpreparat så lenge det foreligger mild anemi (hemoglobinnivå > 11 g/dL) og det er god tid (måneder) til det kirurgiske inngrepet skal gjennomføres. Hvis pasienten ikke har tilstrekkelig økning av jernlager og hemoglobinnivå, eller det kun er uker igjen til kirurgi som ikke bør utsettes, bør intravenøs behandling med høydose jern vurderes (19). Pasienter med kronisk inflammasjon vil også ha mindre nytte av peroralt tilskudd grunnet redusert jernopptak, og erytropoietinbehandling anbefales til en liten subgruppe av pasienter.

Svakheter ved studien var at data ble innhentet retrospektivt, fra et lokalsykehus, inkluderte kun 293 pasienter fra et seks måneders tidsrom, med få pasienter i hver individuelle kirurgikategori. Vi så ikke på presise ferritinnivåer eller andre laboratoriemålinger som brukes i anemiutredning. Nivåer av ferritin og hemoglobin kan også ha blitt målt av andre grunner enn preoperativ vurdering, siden vi inkluderte laboratorieverdier opp til tre måneder før kirurgi. Listen med kirurgiske inngrep der man forventet blødning > 500 mL var ikke basert på validerte vurderinger, og vi manglet data både på det faktiske blødningsvolumet under operasjonen og det postoperative hemoglobinnivået. Vi har ikke sett på komplikasjoner assosiert med preoperativ anemi, imidlertid er det en rekke studier som viser til dette (1–3).