Diskusjon
Det utføres omtrent 3 000 bariatriske operasjoner i Norge årlig. Gjennomsnittsalderen for slike inngrep er ca. 40 år, og nesten tre fjerdedeler av pasientene er kvinner (6). Basert på årsrapporten fra det Norsk kvalitetsregister for fedmekirurgi (SOReg-N) utgjorde Roux-en-Y-gastrisk bypass ca. en tredjedel av alle inngrepene i 2023. På verdensbasis er dette den nest vanligste typen fedmeoperasjon (7).
Når man kobler om tynntarm til Roux-en-Y-gastrisk bypass-konfigurasjon, oppstår det defekter i mesenteriet som refereres til som mesenterielle slitser. Ved intern herniering kan tarmslynger bevege seg gjennom disse mesenterielle defektene og bli fastklemt. Tilstanden kan være intermitterende og reponeres spontant eller være ikke-reponibel og inneklemt. Ved intermitterende herniering sklir tarmen ut og inn av slitsene uten strangulasjon, men kan likevel medføre plager og smerter for pasienten. Disse episodene kan feiltolkes som andre komplikasjoner, da Roux-en-Y-gastrisk bypass medfører risiko for komplikasjoner som stenoser eller ulcus i anastomosene, refluksplager og utvikling av gallestein etter hurtig vekttap (8, 9).
Ved akutt inneklemming av tarm risikerer man tarmobstruksjon med strangulasjon og kompromittert blodforsyning. Typiske symptomer er kraftige magesmerter med akutt debut, ledsaget av oppkast, kvalme og utspilt abdomen. Dersom det er isolert obstruksjon i det biliopankreatiske løpet, vil ikke pasienten nødvendigvis være kvalm eller kaste opp (8). Ved alvorlig tarmobstruksjon utvikler pasienten hemodynamisk kollaps og sjokk (10), og påfølgende bakteriell translokasjon kan føre til sepsis (11).
Det har vært rutine å lukke slitser med klips eller sutur under primæroperasjonen. Det er likevel beskrevet forekomst av intern herniering hos omtrent 5 % de første tre årene etter kirurgi (12). Stort vekttap etter kirurgi gir mindre intraabdominalt fett, som kan medføre åpne defekter som tarmen kan herniere gjennom (8, 13). Forekomsten av intern herniering varierer. Forekomsten av reoperasjon grunnet tynntarmsobstruksjon etter Roux-en-Y-gastrisk bypass er lav, men omtrent en tredjedel av tilfellene er forårsaket av intern herniering (14).
Vekttap etter bariatrisk kirurgi fører til økt fertilitet og øker sannsynligheten for graviditet uten effektiv prevensjon. Stort vekttap like etter kirurgi kan føre til en katabol tilstand med metabolske forstyrrelser og mangeltilstander. Kvinner i fertil alder bør anbefales effektiv prevensjon 12–18 måneder etter bariatrisk kirurgi. Hormonspiral anbefales, da enkelte farmakologiske studier viser redusert serumkonsentrasjon av hormonene fra p-piller grunnet malabsorpsjon hos pasienter som har gjennomgått gastrisk bypassoperasjon (15).
Standarddiagnostikk for intern herniering er CT abdomen med intravenøs kontrast (med eller uten oral kontrast). Studier viser imidlertid noe begrenset diagnostisk verdi, med en oppsamlet sensitivitet for intern herniering ved CT på 82 % og en spesifisitet på 84 %. Klassiske funn som venøs stase, mesenterielt ødem og virveltegn (swirl sign) hadde en sensitivitet på henholdsvis 78,8 %, 77,8 % og 67,2 % (16). Negative CT-funn kan derfor ikke utelukke diagnosen, og kirurgisk eksplorasjon må vurderes. I denne kasuistikken valgte man å avvente CT grunnet svangerskapet. Ifølge American College of Obstetricians and Gynecologists' retningslinjer anbefales CT i svangerskap dersom det foreligger klare kliniske indikasjoner. Det er ingen kontraindikasjoner for å gi jodbasert kontrastmiddel ved graviditet, og amming kan fortsette etter administrasjon (17).
Risikoen for føtal skade fra ioniserende stråling avhenger av dose og tidspunkt i svangerskapet. Ved lave stråledoser (under 50 mGy) er det ikke dokumentert økt risiko for anomalier, vekstreduksjon eller spontanabort. Stråledosen ved CT toraks-abdomen-bekken ved tumorutredning er omtrent 15 mGy (18).
Tilnærmingen hos gravide pasienter med intern herniering og ileus bør basere seg på de samme prinsippene som hos ikke-gravide pasienter med ileus. Ved oppkast og aspirasjonsfare må pasienten få anlagt nasogastrisk sonde for avlastning. Væskeresuscitering bør initieres for å motvirke hypovolemi etter væsketap til tarm og interstitium, og antibiotika bør iverksettes med tanke på bakteriell translokasjon (10).
Ved laparoskopi sent i svangerskapet vil den gravide uterus gi reduserte plassforhold og oversikt. Dersom pasienten er ustabil, bør man alltid utføre laparotomi både av tidshensyn, for å unngå blodtrykksfall ved insufflering av abdomen og for å sikre hurtig oversikt (19). Ved uttalt tarmiskemi er hensikten å stabilisere pasienten. Reetablering av tarmkontinuitet gjøres senere i forløpet.
Intern herniering kan være en akutt livstruende tilstand for både mor og barn, og tilstanden krever hurtig diagnostikk og tidlig kirurgisk intervensjon. I denne kasuistikken ble det ikke vurdert å forløse med akutt keisersnitt grunnet god smertelindrende effekt av en enkeltdose morfin, vedvarende normale vitalia og en normalt forløpende, rask fødsel. Tidligere diagnostikk kunne gitt raskere kirurgisk behandling med forløsning og samtidig håndtering av intern herniering.
Intern herniering bør alltid mistenkes ved akutte, sterke magesmerter som ikke avtar hos pasienter som tidligere har gjennomgått Roux-en-Y-gastrisk bypass. Ved samtidig graviditet er det derfor viktig å opprettholde de samme diagnostiske og kirurgiske prinsippene som for ikke-gravide pasienter.