Diskusjon
I gjennomgang av 35 hendelsesanalyser fra Sørlandet sykehus fant vi at svikt i kommunikasjon mellom helsepersonell var den vanligste rotårsaken til de uønskede hendelsene, etterfulgt av svikt i omgivelser og organisering. Analysene førte til mange forbedringsforslag, men kun i ett av ti tilfeller ble det foreslått tiltak som ble kategorisert som svært effektive med tanke på å hindre gjentakelse.
Det er tidligere vist i en systematisk oversikt at de hyppigste årsakene til uønskede hendelser er svikt i kommunikasjon mellom helsepersonell eller organisering (5). Den vanligste kommunikasjonssvikten i vårt materiale var mellom helsepersonell på ulike avdelinger, både mellom kliniske avdelinger og mellom klinisk avdeling og serviceavdeling. Forslag til hvordan kommunikasjonen eller informasjonen kunne bedres ble foreslått i 86 % av hendelsene, hvorav interdisiplinære møter var et gjentakende forslag. Dokumentasjonen for effekten av kommunikasjonstiltak for å bedre pasientsikkerhet er imidlertid ikke solid. Verken interdisiplinære møter eller strukturerte kommunikasjonsmetoder som ISBAR (identifikasjon, situasjon, bakgrunn, aktuell status, råd) viser konsistente positive effekter på pasientsikkerhet i systematiske oversikter (9, 10). Helsedirektoratets håndbok klassifiserer likevel tiltak for bedret kommunikasjon som effektive for å hindre gjentakelse. Vi fant også at mangler i utdanning og kompetanse var en medvirkende årsak i 40 % av hendelsene. Simulering er vist å kunne øke kompetanse og redusere medisinske feil, og er klassifisert som et effektivt tiltak for å hindre gjentakelse (11).
De fleste forslagene til tiltak fra analysemøtet ble klassifisert til å ha antatt begrenset effekt med tanke på å hindre gjentakelse av lignende episoder. Dette samsvarer med funn av andre (12). Tiltak med antatt begrenset effekt omfattet diskusjoner på avdelingsmøter, internundervisning og oppdatering av prosedyrer, i likhet med funn i andre studier (7).
Årsaken til at antatt «svake» tiltak anbefales, kan være at man velger tiltak som er enkle og gjennomførbare, snarere enn mer effektive tiltak som krever større og kanskje strukturelle endringer (1). Det kan også være overdreven tro på at prosedyrer og beskjeder mottas utvetydig og implementeres uten ytterligere oppfølging. Dobbeltkontroll er mye brukt i helsevesenet, men tiltaket er ikke vist å være veldig effektivt (13).
I tre hendelser ble det foreslått tiltak som var klassifisert som meget effektive med tanke på å hindre gjentakelse. Alle innebar fysiske endringer på avdelingene: automatisering av varsling av stansteam, etablering av overvåkningssenger på nevrologisk avdeling og fysisk endring av flyt i prøvehåndtering på patologiavdelingen. Dette er i tråd med Helsedirektoratets håndbok, som påpeker viktigheten av at foreslåtte tiltak i størst mulig grad må virke som fysiske eller teknologiske barrierer. Tiltak med antatt begrenset effekt kan også ha innvirkning på risikoen for gjentakelse, men bør da kombineres med mer effektive tiltak (3). Vi fant at i 21 av 35 hendelsesanalyser foreslo analysemøtet en slik kombinasjon, mens i de resterende 13 av 35 var det kun foreslått tiltak med antatt begrenset effekt.
Død som følge av en behandling pasienten mottar, er den tredje viktigste dødsårsaken i USA etter kreft og hjerte- og karsykdom (14). I Norge og flere andre land legges det stor vekt på systemsvikt fremfor svikt hos enkeltpersoner som årsak til uønskete hendelser, men menneskelige feil er likevel en hyppig årsak til feil i helsevesenet (2, 3, 5). Oppfølging av den enkelte helsearbeider etter uønskede hendelser er viktig, både for å gi støtte og øke kompetansen. Et systemfokus på bakenforliggende årsaker vil kunne hindre at andre helsearbeidere settes i samme situasjon.
Selv om hendelsesanalyser er en anerkjent metode i pasientsikkerhetsarbeidet, gir litteraturen ingen klare svar på deres effekt på å hindre gjentakelse av uønskede hendelser. Tre metaanalyser gir sprikende resultater (1, 5, 6). Selve metoden med rotårsaksanalyser har blitt kritisert, blant annet for å overforenkle komplekse årsaksforhold, at sammenhengen mellom rotårsaker og hendelsen ikke er lineær, dårlig kvalitet på analysearbeidet og manglende rutiner for oppfølging av tiltakene som er foreslått av analyseteamet (7). Samme hendelse kan gjenta seg, til tross for repeterte hendelsesanalyser (15). Derfor har det blitt foreslått alternative metoder til hendelsesanalyser (16).
Hendelsesanalyse er et godt verktøy for å identifisere bakenforliggende årsaker til uønskete hendelser, men å gjennomføre risikoreduserende tiltak er noe ganske annet. Risikoreduksjonen som oppnås som følge av en hendelsesanalyse, er avhengig av at forslagene til tiltak blir gjennomført og fulgt opp. Studier har imidlertid vist at foreslåtte tiltak kun blir implementert i 45–70 % av tilfellene (7). Barrierene mot implementering av endringstiltak er mange (17). I en travel hverdag kan det være utfordrende for ledere å gjennomføre gode endringsprosesser, og dårlige prosesser kan øke risikoen for uønskete hendelser (5). Det kan derfor være nødvendig med lederstøtte utover de ressursene som finnes i avdelingen, dersom man skal få til gode endringsprosesser. I tillegg utøver mange legeledere i Norge såkalt hybridledelse – at man både er leder og deltar i klinisk pasientarbeid. En slik dobbeltrolle kan påvirke kvalitetsarbeid, både ved at man kan være direkte involvert i den uønskede hendelsen og dermed ha en interessekonflikt, og at man ikke har tilstrekkelig med tid til kvalitetsarbeidet (18).
Selv om effekten av en hendelsesanalyse kan være vanskelig å kvantifisere, kan den ha andre positive virkninger på organisasjonen, for eksempel på holdninger til pasientsikkerhet og -arbeid, ufarliggjøring av metoden og melding av uønskede hendelser (19–22).
Sørlandet sykehus har en annen tilnærming til hendelsesanalyser enn det som beskrives i Helsedirektoratets håndbok. Ved Sørlandet sykehus gjennomføres hendelsesanalyser i plenum med det aktuelle helsepersonellet til stede, mens i håndboken anbefales det at gruppeintervjuer kun skal brukes unntaksvis. Fordelene er at Sørlandet sykehus i løpet av et år kan gjennomføre flere hendelsesanalyser enn ved individuelle intervjuer. Ulempene med plenumsdiskusjon kan være utfordringer med gruppedynamikk, maktforhold mellom medlemmene i gruppen og risoko for at vesentlig informasjon ikke kommer fram. Det er aldri gjort studier som sammenligner gruppeintervjuer og individuelle intervjuer ved hendelsesanalyser.
Studiens styrke er at det er brukt et standardisert klassifikasjonssystem. Svakheten i resultatene omfatter den subjektive vurderingen av klassifikasjon av rotårsakene, skadeomfang og styrken på anbefalingene. Vi forsøkte å minimalisere dette ved at alle tre forfatterne gjorde individuelle skåringer før konsensusdiskusjon. Vårt datamateriale ga heller ikke svar på om tiltakene fra analysemøtet ble gjennomført, eller om forbedringer førte til redusert risiko for gjentakelse, da dette ikke var dokumentert i sykehusets elektroniske kvalitetssystem. Datamaterialet gir heller ingen oversikt over årsakene til alle uønskete pasienthendelser ved Sørlandet sykehus i perioden: Hendelsesanalyser ble kun utført i 1 av 430 avviksmeldinger.
Kommunikasjon mellom helsepersonell var den vanligste årsaken til uønskede hendelser i en gjennomgang av 35 hendelsesanalyser ved Sørlandet sykehus. De fleste forbedringstiltakene hadde forventet begrenset effekt på risikoen for gjentakelse. Ved forbedringsforslag bør man legge større vekt på tiltak med forventet stor effekt på gjentakelsesfaren. Evaluering av tiltakene må gjennomføres, dokumenteres og være en obligatorisk oppfølging av en hendelsesanalyse.