Krattyfus er en rickettsiose som sjelden forekommer som importsykdom i Norge. Viktige kliniske funn er feber, utslett og eschar. Diagnosen bekreftes retrospektivt, og klinisk mistanke er avgjørende for valg av riktig empirisk behandling.
En tidligere frisk kvinne i 30-årene ble innlagt på sykehus grunnet redusert allmenntilstand, feber og utslett åtte dager etter hjemkomst fra Sørøst-Asia. Hun ble syk dagen før hjemreise, med feber og dårlig form, og utviklet senere magesmerter og et generalisert utslett. På reisen oppholdt hun seg i jungel og landsbygder under enkle boforhold, og hun brukte delvis profylakse mot insektsstikk med insektmiddel og dekkende bekledning. Hun fikk flere insektsstikk, hvorav ett utviklet seg til et sår med sort skorpe.
Ved innkomst var vitalparametere normale, foruten puls på 112 slag per minutt og temperatur på 38,5 °C. Klinisk undersøkelse avdekket palpasjonsømhet i øvre abdomen, et avblekbart generalisert makulopapuløst utslett og en to centimeter stor lesjon på venstre skulder forenlig med et inokulasjonseschar (figur 1). Blodprøver viste leukocytter 14,7 × 109 /L (referanseområde 4,0–11,0 × 109 ), nøytrofile granulocytter 12,6 × 109 /L (1,6–8,3 × 109 ), trombocytter 168 × 109 /L (150–450 × 109 ), CRP 139 mg/L (< 5), natrium 127 mmol/L (137–145), kreatinin 61 μmol/L (45–90), ALAT 269 U/L (10–45), ASAT 405 U/L (15–35), bilirubin 20 μmol/L (15–25) og LD 456 U/L (105–205). Radiologiske undersøkelser avdekket diskrete retikulære lungefortetninger og sparsom høyresidig pleuravæske.
På bakgrunn av reiseanamnese ble det utført hurtigtest for malaria og denguevirus, samt molekylær test for malaria, som alle var negative. På mistanke om rickettsiose og eventuelt leptospirose ble serumprøve, fullblod og hudbiopsi fra eschar sendt til Folkhälsomyndigheten i Sverige for antistoffundersøkelse og polymerasekjedereaksjon (PCR)-analyse av Rickettsia spp., Orientia tsutsugamushi og Leptospira . En rekke mikrobiologiske undersøkelser var negative, inkludert blodkulturer, luftveis-PCR-analyse og serologiske analyser for Rickettsia spp., zikavirus, chikungunyavirus, cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus, parvovirus B19, hiv, hepatitt A/B/C/E og syfilis. Analyser for Leptospira ble seponert av laboratoriet.
Pasienten ble fra innleggelsestidspunktet behandlet for mistenkt rickettsiose med doksysyklin 100 mg × 2 per os. Hun responderte på behandlingen, ble feberfri etter 5 dager og utskrevet etter 6 dager. Hun utviklet ikke tegn til alvorlig sykdom med organsvikt. Doksysyklin ble kontinuert i totalt 14 dager. Diagnosen krattyfus ble bekreftet etter utskrivelse, med påvist O. tsutsugamushi- DNA i hudbiopsi og IgG-antistoffer i serum, titer 320 (grenseverdi 20). Kontrollblodprøver etter fire uker viste normalisering av biokjemiske parametere.
Diskusjon
Diskusjon
Krattyfus (engelsk: scrub typhus ) tilhører rickettsiosene, en gruppe zoonoser forårsaket av bakteriearter i slektene Rickettsia og Orientia. Infeksjonene overføres med vektorer som lus, lopper, flått og midd. Kliniske fellestrekk er akutt febersykdom, ofte med utslett og et nekrotisk sår på inokulasjonsstedet (eschar). Geografisk utbredelse er artsavhengig og vanligere i tropiske og subtropiske strøk (1) . Den vanligste importerte rickettsiosen er afrikansk flåttbittfeber (Rickettsia africae ), som har et benignt forløp. Andre rickettsioser kan ha mer alvorlige forløp (2, 3) . Krattyfus påvises sjeldent som importsykdom, men er trolig underdiagnostisert (2, 4) . Siden 2016 er det ikke påvist øvrige tilfeller blant prøver fra norske rekvirenter (personlig meddelelse fra Folkhälsomyndigheten). Det er beskrevet ett tilfelle med alvorlig krattyfus, diagnostisert i Oslo i 2004 (4) .
Krattyfus forårsakes av den obligat intracellulære, gramnegative bakterien O. tsutsugamushi . Sykdommen er endemisk i Sør- og Sørøst-Asia og i Nord-Australia og er en viktig årsak til akutt febersykdom i lokalbefolkningen. Nyere studier tyder på utbredelse også utenfor høyendemiske områder (1, 5) . Bakterien overføres til mennesker gjennom bitt av middlarver som lever på buskvegetasjon i landlige områder (6) . Tilreisende har størst infeksjonsrisiko ved villmarks- eller landsbyturisme (4) . Med en inkubasjonstid på 6–21 dager oppstår symptomer i løpet av reisen eller kort tid etter hjemkomst (6) . Infeksjonen kan forebygges med insektmiddel eller dekkende bekledning (3) .
O. tsutsugamushi infiserer endotelceller og forårsaker sykdom gjennom fokal eller disseminert vaskulitt. Krattyfus manifesterer seg typisk som akutt febersykdom med uspesifikke allmennsymptomer. Mange utvikler generalisert utslett og eschar, men dette kan også være fraværende. Ved lokalisasjon i intertriginøse områder kan eschar overses (6) . Sykdommen kan kompliseres av meningoencefalitt, pneumoni, akutt lungesviktsyndrom, akutt nyreskade, disseminert intravaskulær koagulasjon, hepatitt, myokarditt og multiorgansvikt (6) . Estimert mortalitet er omtrent 6 % ved ubehandlede tilfeller og trolig høyere ved komplikasjoner (5) . Retikulære lungefortetninger og pleuravæske er vanlig ved pulmonal affeksjon (6) . Forhøyede transaminaser forekommer hyppig og hyponatremi er beskrevet (6, 7) .
Pasientens perspektiv
I tillegg til bittet var de første symptomene hodepine, feber og magesmerter. Senere fikk jeg utslett, og formen ble dårligere. Jeg var i kontakt med helsevesenet flere ganger før jeg fikk diagnosen og behandling ble startet. Jeg ble bedre etter noen dager, men det tok flere måneder å bli helt frisk.
Rickettsiose er en viktig differensialdiagnose ved importfeber, men på grunn av uspesifikke symptomer og behov for målrettet diagnostikk kan infeksjonen overses. Forsinket behandling øker risikoen for alvorlige komplikasjoner (2, 4–6) . Kunnskap om klinisk presentasjon, grundig reise- og eksponeringsanamnese samt klinisk undersøkelse, inkludert hudstatus, er viktig. Uten diagnostiske muligheter i akuttfasen må empirisk behandling startes ved klinisk mistanke. Doksysyklin er anbefalt førstevalg (3) . Diagnosen bekreftes retrospektivt ved antistoffpåvisning i serum, eventuelt også ved PCR-analyse av prøvemateriale fra eschar. Ved reise til høyendemiske områder er tilleggsanalyse for O. tsutsugamushi viktig. Analysene utføres ved Folkhälsomyndigheten i Sverige. Sørlandet sykehus tilbyr PCR-analyse for Rickettsia spp. (3, 8) .
Pasienten har gitt samtykke til at artikkelen blir publisert.
Artikkelen er fagfellevurdert.