Diskusjon
Vår pasient fikk hjertestans grunnet tidlig repolariseringssyndrom. For å stille denne diagnosen kreves påvisning av tidlig repolariseringsmønster i EKG og rytmeforstyrrelser i form av enten polymorf ventrikkeltakykardi eller ventrikkelflimmer (3). Annen årsak til polymorf ventrikkeltakykardi og ventrikkelflimmer må være utelukket, og det skal ikke foreligge strukturell hjertesykdom.
Tidlig repolariseringsmønster kjennetegnes av tilstedeværelse av J-bølger som kan være veldefinert eller forekomme som fragmentering eller distorsjon av siste del av QRS-komplekset (figur 5). Tidlig repolariseringsmønster innebærer ikke nødvendigvis at det må være ST-elevasjon til stede i EKG, selv om dette ofte foreligger (4).
Mange individer har høy ST-avgang i prekordialavledningene (typisk V2–V3), hvilket ofte – feilaktig – betegnes som tidlig repolarisering. Høy ST-avgang isolert uten distinkte J-bølger skal ikke oppfattes som tidlig repolariseringsmønster og har ingen sikre prognostiske implikasjoner.
Tidlig repolariseringsmønster i EKG er vanlig og ses ofte hos friske individer. Lenge trodde man at tidlig repolarisering var et benignt funn, men i to studier av pasienter med idiopatisk ventrikkelflimmer så man en sammenheng mellom denne tilstanden og tidlig repolarisering i EKG hos henholdsvis 31 % (5) og 60 % av pasientene (6). Tidlig repolariseringsmønster ble til sammenligning kun funnet hos 5 % og 3,3 % i kontrollgruppene.
Tidlig repolariseringsmønster varierer med alder, kjønn og etnisitet og er særlig vanlig hos yngre menn og atleter. Ettersom tidlig repolarisering er vanlig i befolkningen og idiopatisk ventrikkelflimmer er uvanlig, betyr det at tidlig repolarisering i EKG som hovedregel vil være et tilfeldig funn og uten klinisk betydning (4). Risikoen for idiopatisk ventrikkelflimmer hos personer under 45 år er ca. 3/100 000 personår og øker til 11/100 000 personår hos personer med J-bølger (7).
Vår pasient hadde typisk klinisk presentasjon, EKG-funn og dynamikk som ved tidlig repolariseringssyndrom. Tidlig repolariseringssyndrom har mange likhetstrekk med Brugadas syndrom. Begge tilstandene er forbundet med J-bølger i EKG og er assosiert med plutselig hjertedød. Ved Brugadas syndrom er J-bølgene begrenset til høyresidige prekordialavledninger (V1–V3) og kan gi inntrykk av å representere ST-elevasjon. Ved tidlig repolariseringssyndrom er J-bølger primært til stede i de inferiore avledningene. Sammen utgjør Brugadas syndrom og tidlig repolariseringssyndrom tilstander som kalles J-bølgesyndromer (3).
J-bølger forårsakes av en spenningsforskjell mellom epikardialt og endokardialt myokard (4). Spenningsforskjellene påvirkes hovedsakelig av regional variasjon i mengden av kaliumkanalene som er hovedansvarlige for strømmen som gir tidlig repolarisering. Mutasjoner i gener som koder for disse ionekanalene, kan endre ionekanalenes funksjon. Brugadas syndrom og tidlig repolariseringssyndrom er begge sykdommer i ionekanaler, hvor man i ulik grad kjenner til kausale mutasjoner. I tillegg til mutasjoner kan andre faktorer som medikamenter, kroppstemperatur, elektrolytter og nevrohormonelle variasjoner påvirke ionekanalenes funksjon. Samspillet mellom ulike faktorer forklarer J-bølgedynamikk som ofte observeres hos pasienter med Brugadas syndrom og tidlig repolariseringssyndrom.
J-bølger kan ses ved en rekke ulike tilstander og ble beskrevet første gang i 1920 i forbindelse med hyperkalsemi. Osborn gjennomførte i 1953 dyrestudier hvor han fant at J-bølger er et reproduserbart funn ved alvorlig hypotermi (< 30 °C) og at J-bølgeamplituden var gradvis økende i takt med alvorlighetsgraden av hypotermi frem til forekomst av ventrikkelflimmer (8). J-bølger kalles eponymt noen ganger Osborn-bølger og dette er vanlig terminologi ved J-bølger utløst av hypotermi. Arytmi i form av ventrikkelflimmer er en vanlig dødsårsak hos pasienter med hypotermi (9).
Tidlig repolariseringssyndrom, Brugadas syndrom og alvorlig hypotermi er alle tilstander hvor utpregede eller augmenterte J-bølger er forbundet med ventrikkelflimmer. Hos pasienter med J-bølgesyndrom inntreffer hjertestans som oftest i hvile eller under søvn, slik det var hos vår pasient. J-bølgene forsterkes gjerne forut for hjertestans (6), og i tiden før ventrikkelflimmer observeres typisk premature ventrikulære komplekser med kort koblingsintervall. J-bølgeaugmentasjon etter relative pauser er sterkt assosiert med ventrikkelflimmer hos pasienter med tidlig repolariseringssyndrom (4). Disse funnene ble observert hos vår pasient (figur 3, figur 4). For pasienter med tidlig repolariseringssyndrom er amplitude og utbredelse av J-bølgene samt ledsagende horisontalt eller nedadgående ST-segment prediktorer for ventrikkelarytmi.
Plutselig død hos yngre mennesker er brutalt og dramatisk. Når en slik situasjon inntreffer, medfører det ofte behov for oppfølging, som blir ekstra utfordrende når et vanlig funn potensielt forbindes med alvorlig sykdom og evidensgrunnlaget for oppfølgingsråd er sparsomt. Vår pasient var en del av en større søskenflokk, og eventuell indikasjon for oppfølging av førstegradsslektninger av pasienter med tidlig repolariseringssyndrom ble naturligvis et tema. Det foreligger sparsomt med litteratur på området og ingen klare retningslinjer.
Flere ulike genmutasjoner er assosiert med tidlig repolariseringssyndrom, men assosiasjonen mellom de ulike genvariantene og klinisk risiko for ventrikkelflimmer er usikker. Av den grunn testes det ikke rutinemessig for alle disse genmutasjonene ved arytmidød, og rutinemessig gentesting av førstegradsslektninger til pasienter med tidlig repolariseringssyndrom anbefales ikke (10), og det ble heller ikke gjort i vårt tilfelle. Ettersom tidlig repolarisering er vanlig i den generelle befolkningen, vil dette funnet også hos førstegradsslektninger ha begrenset diagnostisk verdi uten klinisk korrelat.
Hos vår pasient ble genomsekvensering i genpanelet NGS-Hjertearytmier foretatt, uten at analysen avdekket noen mutasjon. Flesteparten av genene forbundet med tidlig repolariseringssyndrom inngår ikke i nevnte genpanel. Diagnosen tidlig repolariseringssyndrom må baseres på EKG-funn og arytmihistorie etter at andre mulige forklaringer er utelukket. Pasienter med sikker diagnose har en klasse IA-anbefaling for implantert hjertestarter (ICD). Ettersom tidlig repolarisering er relativt vanlig i befolkningen og ventrikkelflimmer forekommer sjelden, vil hjertestarter primært være aktuelt som sekundærprofylakse.
Etter dialog med nasjonalt senter for arytmitilstander ved Rikshospitalet og enhet for hjertegenetikk ved Oslo universitetssykehus konkluderte vi med at førstegradsslektninger til en pasient med tidlig repolariseringssyndrom som har symptomer forenlig med arytmi og samtidig tidlig repolarisering i EKG, bør henvises til vurdering av spesialist innenfor arytmitilstander. Spesialistvurderingen vil typisk innebære en grundig vurdering av arytmirisiko, der implantert hjerterytmeovervåker (implantable loop recorder, ILR) vil kunne være aktuelt som ledd i oppfølgingen (11).
Tidlig repolariseringssyndrom er en sjelden årsak til hjertestans, men bør vurderes hos pasienter med strukturelt normalt hjerte der man ikke har funnet annen årsak til hjertestansen og det foreligger tidlig repolariseringsmønster i EKG. Diagnosen må baseres på EKG-funn og arytmihistorie etter at andre mulige forklaringer er utelukket. Det understrekes at tidlig repolariseringsmønster i EKG er et vanlig funn som ikke medfører behov for videre utredning i seg selv. Isolert ST-elevasjon i V2–V3 uten J-bølger, såkalt høy ST-avgang, kvalifiserer ikke til tidlig repolariseringsmønster og skal ikke oppfattes som markør for arytmirisiko.
Det er viktig å huske at EKG kun gir klinikeren et øyeblikksbilde av hjertets elektriske aktivitet. Kasuistikken illustrerer nytten av repeterte EKG. Med inntreden av mer og mer avanserte diagnostiske metoder må man ikke glemme nytten av å gjenta enkle og billige ikke-invasive undersøkelser som kan gi mye informasjon.