Diskusjon
Høsten 2024 ble det observert et stort utbrudd av M. pneumoniae i Norge, hovedsakelig blant barn og unge (1). Slike infeksjoner kan ha flere komplikasjoner, og ekstrapulmonale manifestasjoner, som hud- og slimhinnesymptomer, artritt, hemolytisk anemi og perikarditt, forekommer hos ca. 25 % (2). Hud- og slimhinnesymptomene ved M. pneumoniae-infeksjon har tidligere vært ansett som varianter av erythema multiforme eller Stevens-Johnsons syndrom, som er de to viktigste differensialdiagnosene.
Begrepet Mycoplasma pneumoniae-indusert utslett og mukositt ble i 2015 foreslått som en egen sykdomsentitet forskjellig fra erythema multiforme og Stevens-Johnsons syndrom (3). De senere årene har den bredere og mer uspesifikke betegnelsen reaktivt infeksiøst mukokutant utbrudd vunnet innpass og omfatter lignende hud- og slimhinnesymptomer utløst av andre infeksiøse agens, inkludert flere virustyper (4). Mycoplasma pneumoniae-indusert utslett og mukositt er derimot spesifikt assosiert med M. pneumoniae og opptrer simultant med eller omtrent en uke etter utvikling av luftveissymptomer. Dette kan tyde på en direkte immunrespons på infeksjonen (3). Foreslåtte patofysiologiske mekanismer er vevsskade med påfølgende utskillelse av inflammatoriske cytokiner samt nedslag av immunkomplekser med ledsagende komplementaktivering (4). Tilstanden kjennetegnes av betydelig mukosal involvering med minst to lokalisasjoner: oral, okulær og/eller genital slimhinne, med smertefulle sår. Utslett er ikke obligat, ofte mindre fremtredende og uspesifikt (ofte vesikobulløst) (3). Tilstanden er vanligst hos gutter, med en medianalder på 12 år (4).
Erythema multiforme er en forsinket hypersensitivitetsreaksjon, oftest i kjølvannet av infeksjon med herpes simplex-virus hos pasienter i alderen 20 til 40 år (5). Tilstanden kan også utløses av M. pneumoniae, spesielt hos barn (6). Utslettet varierer, men typisk ses lesjoner distalt på ekstremitetene, med klassiske kokarder (target lesions). Stevens-Johnsons syndrom er en akutt, livstruende hudsykdom kjennetegnet av feber, utslett og slimhinneinvolvering. Syndromet er nesten alltid utløst av legemidler, har en dødelighet på opptil 25 % og kan opptre i alle aldersgrupper (7).
Felles for Mycoplasma pneumoniae-indusert utslett og mukositt og erythema multiforme er at behandlingen retter seg mot utløsende årsak, med antibiotisk eller antiviral behandling. Øyeaffeksjon er viktig å avklare tidlig da arrdannelser kan gi sekvele (8). Ved omfattende slimhinneinvolvering gis ofte immunsuppressiv behandling med systemiske kortikosteroider, men studier av erythema multiforme tyder på liten effekt og i verste fall økt risiko for forlenget og kronisk forløp (3, 5, 9). Det foreligger ingen studier på effekten av immunsuppresjon ved Mycoplasma pneumoniae-indusert utslett og mukositt (3), men kasuistisk er det beskrevet potensielt raskere rekonvalesens (4, 10). Vår pasient fikk systemiske kortikosteroider i høy dose med tilsynelatende god effekt uten komplikasjoner. Vi ønsker imidlertid å understreke at det mangler kunnskap om optimal dosering av kortikosteroider og hvorvidt behandlingen har en fremtidig plass, gitt tilstandens overveiende benigne forløp.
M.pneumoniae har en tendens til å gi epidemier, og flere tilfeller av reaktive mukokutane utbrudd er observert i tilknytning til slike infeksjoner. Internasjonalt benyttes både betegnelsene Mycoplasma pneumoniae-indusert utslett og mukositt (MIRM) og reaktiv infeksiøst mukokutant utbrudd (RIME), og begge er omtalt i nyere lærebøker og kunnskapsbaser. Hvilket begrep som vil etablere seg på sikt, er ennå uavklart. I klinisk praksis er det imidlertid avgjørende å være oppmerksom på at pasienter med bakterielle eller virale luftveisinfeksjoner kan utvikle slimhinneaffeksjon med eller uten utslett, samt å kunne vurdere om det representerer en reaktiv infeksjonsutløst tilstand eller en legemiddelindusert reaksjon, da behandlingsstrategi og prognose er vesentlig forskjellige.