Fretheim mfl. hevder at Helsedirektoratets veileder (1) legitimerer pubertetsstans som primært utfallsmål ved bruk av pubertetsblokker. Dette er en kontekstuell manipulasjon.
Primære utfall skal besvare sentrale kliniske forskningsspørsmål. Der er ikke pubertetsstans som er det sentrale spørsmålet, men hvorvidt behandlingen er helsegavnlig og sikker. Pubertetsstans er derfor uegnet som primært utfallsmål for å vurdere nytte og risiko. Veilederen (kap.3.8) slår fast at retningslinjer må utarbeides i samsvar med lovverket, herunder forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4, helse- og omsorgstjenesteloven § 4‑1 og spesialisthelsetjenesteloven § 2‑2. Barn under 18 år kan dertil ikke samtykke til irreversible inngrep uten tungtveiende medisinsk grunn (pasientrettighetsloven §4‑5a). Derfor må de retningslinjer som regulerer dette fagfeltet først og fremst bygge på de utfall som klargjør nytte og risiko.
Fretheim et al. viser til Guyatts motsvar som støtte (2, 3), men utelater at han samtidig understreker at utfallene ble valgt primært for å avklare behandlingens nytte: «Improvement in mental health has historically been the rationale for this treatment. Thus, the outcomes we chose are not obscure and reflect important outcomes for patients, themselves».
Å kalle «prosedyreeffekt» en neologisme avleder fra det metodologiske hovedpoenget. Begrepet er nettopp brukt for å tydeliggjøre skillet mellom en forventet fysiologisk virkning og dokumentert helsegevinst. Selv om pubertetsstans kan måles objektivt, kan det ikke likestilles med utfall som dokumenterer sikkerhet og effekt på psykisk helse, funksjon eller livskvalitet. Å hevde det er en paralogisme.
Fretheim mfl. hevder at skillet mellom objektive og subjektive utfall er et sidespor. Vi mener tvert imot at dette skillet ofte er nødvendig. Men det er ikke nok at utfall er objektive og målbare – de må også egne seg til å avklare om behandlingen faktisk er helsefremmende og trygg. Dette må danne grunnlaget for kunnskapsbasert og forsvarlig praksis, ikke pasient ønsker alene.
Når pubertetsstans fremheves som viktigste utfallsmål, følger det logisk at man støtter behandlingens bruk – med mindre man samtidig eksplisitt avviser den. Det gjør ikke Fretheim mfl. Når de samtidig skriver at «Vi har aldri hevdet at pasientønsker alene skal styre medisinsk behandling» og «pubertetsutsettende behandling reiser komplekse medisinske og etiske spørsmål», fremstår dette som bevisst dobbeltkommunikasjon: et retorisk grep som skaper uklarhet og undergraver troverdige kilder – så som Guyatt og Cass (3, 4) – for å forsvare fortsatt behandling, men uten å ville ta det faglige eller etiske ansvaret.
Når behandlingen mangler dokumentert nytte og samtidig medfører betydelig risiko for skade, er det ikke lenger et komplekst spørsmål – verken etisk, faglig eller rettssikkerhetsmessig – om den bør videreføres. Norske retningslinjer bør derfor revideres.
E.S. Buhl mfl. svarer A. Fretheim mfl.
Fretheim mfl. hevder at Helsedirektoratets veileder (1) legitimerer pubertetsstans som primært utfallsmål ved bruk av pubertetsblokker. Dette er en kontekstuell manipulasjon.
Primære utfall skal besvare sentrale kliniske forskningsspørsmål. Der er ikke pubertetsstans som er det sentrale spørsmålet, men hvorvidt behandlingen er helsegavnlig og sikker. Pubertetsstans er derfor uegnet som primært utfallsmål for å vurdere nytte og risiko. Veilederen (kap. 3.8) slår fast at retningslinjer må utarbeides i samsvar med lovverket, herunder forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4, helse- og omsorgstjenesteloven § 4‑1 og spesialisthelsetjenesteloven § 2‑2. Barn under 18 år kan dertil ikke samtykke til irreversible inngrep uten tungtveiende medisinsk grunn (pasientrettighetsloven § 4‑5a). Derfor må de retningslinjer som regulerer dette fagfeltet først og fremst bygge på de utfall som klargjør nytte og risiko.
Fretheim et al. viser til Guyatts motsvar som støtte (2, 3), men utelater at han samtidig understreker at utfallene ble valgt primært for å avklare behandlingens nytte: «Improvement in mental health has historically been the rationale for this treatment. Thus, the outcomes we chose are not obscure and reflect important outcomes for patients, themselves».
Å kalle «prosedyreeffekt» en neologisme avleder fra det metodologiske hovedpoenget. Begrepet er nettopp brukt for å tydeliggjøre skillet mellom en forventet fysiologisk virkning og dokumentert helsegevinst. Selv om pubertetsstans kan måles objektivt, kan det ikke likestilles med utfall som dokumenterer sikkerhet og effekt på psykisk helse, funksjon eller livskvalitet. Å hevde det er en paralogisme.
Fretheim mfl. hevder at skillet mellom objektive og subjektive utfall er et sidespor. Vi mener tvert imot at dette skillet ofte er nødvendig. Men det er ikke nok at utfall er objektive og målbare – de må også egne seg til å avklare om behandlingen faktisk er helsefremmende og trygg. Dette må danne grunnlaget for kunnskapsbasert og forsvarlig praksis, ikke pasient ønsker alene.
Når pubertetsstans fremheves som viktigste utfallsmål, følger det logisk at man støtter behandlingens bruk – med mindre man samtidig eksplisitt avviser den. Det gjør ikke Fretheim mfl. Når de samtidig skriver at «Vi har aldri hevdet at pasientønsker alene skal styre medisinsk behandling» og «pubertetsutsettende behandling reiser komplekse medisinske og etiske spørsmål», fremstår dette som bevisst dobbeltkommunikasjon: et retorisk grep som skaper uklarhet og undergraver troverdige kilder – så som Guyatt og Cass (3, 4) – for å forsvare fortsatt behandling, men uten å ville ta det faglige eller etiske ansvaret.
Når behandlingen mangler dokumentert nytte og samtidig medfører betydelig risiko for skade, er det ikke lenger et komplekst spørsmål – verken etisk, faglig eller rettssikkerhetsmessig – om den bør videreføres. Norske retningslinjer bør derfor revideres.
Litteratur:
1. Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer. Oslo: Helsedirektoratet; 2012. https://www.helsebiblioteket.no/innhold/nasjonale-veiledere/kunnskapsbaserte-retningslinjer Lest 1.10.2025.
2. Guyatt GH. Response to: Fretheim A. Arch Dis Child. 2025; 110: 429-36. https://adc.bmj.com/content/110/6/429.responses#re-patient-important-outcomes-should-take-centre-stage Lest 7.10.2025.
3. Miroshnychenko A, Roldan Y, Ibrahim S. et al. Puberty blockers for gender dysphoria in youth: A systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child 2025;110: 429-36. doi: 10.1136/archdischild-2024-327909.
4. Cass H. Independent Review of Gender Identity Services for Children and Young People: Final Report. The Cass review, 2024. https://cass.independent-review.uk/home/publications/final-report/ Lest 1.10.2025.