Diskusjon
Alle bløtdelsdefekter < 10 cm2 ble lukket direkte, mens det varierte mellom direkte lukking og fasciokutane lapper for større (≥ 10 cm2) defekter.
Valget av hvilken rekonstruksjonsmetode som er trygg ved operasjon av nyfødte med åpent ryggmargsbrokk, må skje raskt. For bløtdelsdefekter ≥ 10 cm2 er fasciokutane lapper å foretrekke fremfor direkte lukking (4, 8, 9). Valg av type fasciokutan lapp avhenger av defektens størrelse, plassering og form samt om lappen er basert på subdermal pleksus for blodforsyning uten noe definert kar eller med ett eller flere definerte kar. I en studie med 25 barn er det beskrevet gode resultater fra transposisjonslapp for større runde og ovale lumbosakrale bløtdelsdefekter, med minimal tensjon og pen tilheling (9). I en studie med ni pasienter med større lumbosakrale defekter, hvorav tre fikk bilaterale fasciokutane rotasjonslapper, viste to års oppfølging ingen komplikasjoner (4). En kasuistikk fra Tromsø beskriver bruk av amnion for ekstra lukking over dura i tillegg til en perforatorlapp forsynt fra de interkostale arteriene. Denne lappen kunne også bevare følelse, da sensoriske nerver ble bevart i lappen (10).
Med økende forståelse av vaskulær anatomi har den optimale rekonstruksjonsmetoden for bløtdelsdefekter skiftet fra lapper som ikke forsynes av et definert kar til perforatorbaserte lapper. Det finnes dokumentasjon på pålitelige perforatorkar for lappeplastikk og hvilke områder de forsyner (11). Ved rekonstruksjon innebærer dette at man med god kunnskap om blodtilførsel kan flytte hud og underhud og redusere risikoen for nekrose i lappen, sammenlignet med lapper uten en definert perforator (12, 13). I vår pasientgruppe ble det brukt fasciokutane lapper med forsøk på å inkludere perforatorer paraspinalt.
Vår komplikasjonsrate kan være høyere sammenlignet med andre studier (6, 8, 14). Det bør imidlertid bemerkes at små pasientgrupper i disse studiene ofte medfører statistisk usikkerhet, noe som vanskeliggjør direkte sammenligning av resultater.
Median operasjonstid ved direkte lukking var 72 minutter kortere enn ved lappeplastikk, noe som er forventet. Pasienter med komplikasjoner hadde 14 dager lenger median liggetid enn dem uten komplikasjoner. Liggetiden på vår avdeling varierte også med pasientens bosted og overføring til lokalsykehus (data ikke vist).
En styrke ved studien er at den inkluderer alle pasienter operert ved vår institusjon i den angitte perioden, og av et begrenset antall kirurger. En begrensning er at åpent ryggmargsbrokk er svært sjelden diagnose og at vi har et lavt antall pasienter, som gjør det vanskelig å trekke endelige konklusjoner.
Studien kan tyde på at valg av rekonstruksjonsmetode for bløtvevsdefekter ved kirurgi av åpent ryggmargsbrokk primært kan tilpasses defektens størrelse. Bruk av fasciokutane lapper kan være hensiktsmessig metode for større bløtdelsdefekter med, etter vår mening, akseptable komplikasjonsrater. Videre oppfølging og forskning er nødvendig for å optimalisere bruken av perforatorlapper og redusere risikoen for komplikasjoner. Tverrfaglig samarbeid mellom nevrokirurg og plastikkirurg vil være essensielt også framover for disse pasientene.